In der gesetzlichen KV und trotzdem “Privatpatient”?

Auf dieser Seite erkläre ich Ihnen, wie Sie sich als gesetzlich Versicherter fast so gut wie privat behandeln lassen können.

Seit 1.4.2007 können Sie als GKV versicherter Patient das Kostenerstattungsprinzip nach § 13 SGB V wählen. Der Arzt rechnet dann mit Ihnen privat ab, Sie sind sozusagen “Privatpatient“. Dazu müssen Sie Ihre gesetzliche Krankenkasse informieren. Die Entscheidung kann von jedem (Mit-)Versicherten separat für die Bereiche ambulant, stationär, Zahn oder “veranlasste Leistungen” (Medikamente, ambulante OP, Heil- und Hilfsmittel) getroffen werden.

Bei der Erstattung durch die GKV gibt es einige Einschränkungen:

• Trotzdem können grundsätzlich nur Ärzte mit Kassenzulassung aufgesucht werden. Ausnahme: mit Zustimmung der GKV wenn medizinisch oder sozial gerechtfertigt und gleichwertige Versorgung (nicht: Heilpraktiker!)
• Die Kosten dürfen die bei einem GKV Versicherten entstehenden nicht überschreiten
• 5% Abzug für Verwaltungskosten
• Laufzeit mind. 1 Quartal
• Keine Medikamente aus “schwarzer Liste” (“grünes Rezept”)

Übernimmt die GKV bei der Kostenerstattung bestimmte Kosten nicht, erstattet eine private Zusatzversicherung den Rest bis zu 100%. Hierbei gelten die üblichen Wartezeiten von 3 bzw. 8 Monaten, daher sollte die Kostenerstattung erst zum Ablauf der Wartezeit beantragt werden.

Wichtig: erst Zusatzversicherung, dann Kostenerstattungsprinzip!

In welchen Bereichen ist das Kostenerstattungsprinzip ggf. sinnvoll:

• Ambulant: viele Vorteile, der Patient wird direkt zum Privatpatienten (kein Regelleistungsvolumen, keine Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorar nach GOÄ)
• “Veranlasster Bereich“: auch sehr sinnvoll (Medikamente, ambulante OP, Heil- und Hilfsmittel)
• stationär: wenig sinnvoll, trotzdem nur allg. Krankenhaus-Leistungen (dafür “normale” stationäre Zusatzversicherung für Chefarzt, 2-Bett Zimmer)
• Zahn: weniger sinnvoll, da im größten Kostenblock Zahnersatz ohnehin die meisten Leistungen privat abgerechnet werden (d.h. hier “normale” Zahnzusatzversicherung zur Übernahme der Restkosten)

Wichtig: kein Kostenerstattungsprinzip ohne Zusatzversicherung!

Ablauf der Kostenerstattung gem. § 13 SGB V

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