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Zahn
Zahnbehandlung und Zahnersatz
Bei der Zahnbehandlung rechnet der Zahnarzt bei GKV Versicherten nach dem Bewertungsmaßstab zahnärztlicher Leistungen (BEMA) ab, bei PKV Versicherten nach der Gebührenordnung für Zahnärzte (GOZ). Beide führen oft zu ähnlichen Abrechungsbeträgen. Einige Leistungen sind bei der GKV jedoch ausgeschlossen bzw. eingeschränkt, z.B.
- Füllungen: nur Amalgan bzw. Zement, aufwändigere Füllungen (z.B. Kunststoff) sind keine Kassenleistung, d.h. die Kosten müssen privat getragen werden.
- Wurzelbehandlung: aufwändigere Wurzelbehandlungen können den Zahn ggf. noch erhalten, sind aber oft nur als Privatleistung erhältlich.
- Parodontosebehandlung: Parodontose sollte möglichst frühzeitig behandelt werden um die Zähne zu erhalten. Die GKV hält eine Behandlung erst ab Taschentiefen von mehr als 3,5 mm für notwendig, eine frühere Behandlung ist i.d.R. nur als Privatleistung möglich.
Der Schwerpunkt einer Zahnzusatzversicherung liegt jedoch – auch bezogen auf die Kosten – beim Zahnersatz. Hier wird aufgrund der “befundorientierten Festzuschüsse” auch dem GKV Versicherten bereits ein großer Teil der Leistungen privat in Rechnung gestellt.
Anforderungen an eine private Zahnzusatzversicherung:
- Zahnersatz: Erstattung mind. 50 % vom Rechnungsbetrag
- Höhe Erstattung bei Rechnungen ohne privatärztliche Anteile? (% Regelvers.)
- keine Begrenzung auf Standard Regelversorgung GKV
- Implantate mind. 50 %
- keine Summenbegrenzung je Implantat/ Anzahl
- Material- u. Laborkosten nach BEB (kein Kassenniveau)
- Funktionsanalytische u. -therapeutische Leistungen erstattungsfähig. Fehlbelastungen von Kiefergelenk und Kaumuskulatur können Kopf-, Gesichts- und Nackenschmerzen auslösen. Computergesteuerte funktionsanalytische Maßnahmen bei der Planung und Herstellung von Zahnersatz dienen der Vorbeugung gegen Erkrankungen des Kausystems. Sie sind keine GKV Kassenleistung sondern werden vom Zahnarzt privat in Rechnung gestellt und im Heil- und Kostenplan ausgewiesen.
- Erstattung auch ohne Vorleistung GKV
- Zahnbehandlung mind. 50 %
- Kunststofffüllungen
- Wurzelbehandlung
- Prophylaxe bis mind. 100 EUR pro Jahr
- Erstattung über Höchstsatz GOZ (> 3,5 fach)
- Kieferorthopädie altersunabhängig
- Bildung von Altersrückstellungen
- Verzicht ordentliches Kündigungsrecht der Versicherung
- Ausreichende Summenstaffeln in den ersten Jahren
Besonders empfehlenswert (vorbehaltlich besonderer Kundenanforderungen): die Top-Tarife von Arag und (mit deutlichen Einschränkungen da keine Altersrückstellung und vielen Berichten von Schwierigkeiten bei der Abwicklung) CSS
Gebührenordnung
Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Vergütung von ärztlichen Leistungen. Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu. Je nach Umfang und Schwierigkeit einer Behandlung, kann der behandelnde Arzt Rechnungen mit erhöhten Faktoren bis zum Regelhöchstsatz (2,3-fach) oder Höchstsatz (3,5-fach) stellen. Die Gebühren und Steigerungssätze der GOÄ sind zunächst verbindlich. Der Arzt hat jedoch grundsätzlich die Möglichkeit, die Höchstsätze der GOÄ zu überschreiten. Die hierfür erforderliche individuelle Vereinbarung ist vom Arzt persönlich mit dem Patienten zu treffen; und zwar schriftlich und bevor die Leistung erbracht wird. Je nach PKV-Tarif können Begrenzungen auf den Regelhöchstsatz bzw. den Höchstsatz vorhanden sein.
Wie ist das bei Ihrem Tarif?
Werden Rechnungen von Ärzten und Zahnärzten nur bis zum Höchstsatz (= 3,5-fach) der jeweiligen Gebührenordnung bezahlt oder wird auch die Behandlung durch ausgewiesene Spezialisten, die z.B. 5-fach oder 7-fach abrechnen, erstattet? Ansonsten werden Sie in der freien Auswahl, welcher Arzt Sie bei einer ernsteren Erkrankung behandeln soll, ggf. deutlich eingeschränkt.
Und werden bei gezielten Behandlungen im Ausland nur die Kosten, wie bei einer Behandlung in Deutschland nach hiesiger GOÄ/GOZ erstattet? Eine Schlaganfallbehandlung in den USA kann rund 160.000 USD kosten. Den dortigen Ärzten sind deutsche Gebühren herzlich egal, d.h. Sie bekommen ggf. nur einen Bruchteil davon erstattet. Gute Tarife erstatten die “ortsüblichen Aufwendungen”.
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