Künstliche Befruchtung und Krankenversicherung

Künstliche Befruchtung – was bezahlt die gesetzliche bzw. private Krankenversicherung?
Und ganz unten auf der Seite: ein Leistungsfall mit Happy (B)E(r)nd(t) :-)

Künstliche Befruchtung

Künstliche BefruchtungKünstliche Befruchtung wird angewandt, um Paaren mit Kinderwunsch, die seit längerer Zeit (in Deutschland über einem Jahr) erfolglos versuchen, schwanger zu werden, zu Nachwuchs zu verhelfen. Umgangssprachlich werden Methoden als „Künstliche Befruchtung“ bezeichnet, bei denen ein Kind nicht durch Geschlechtsverkehr entsteht.

Methoden für künstliche Befruchtung sind z.B.:

  • Homologe Insemination
  • Heterologe Insemination
  • GIFT: engl. Gamete Intrafallopian Transfer (intratubarer Gametentransfer)
  • IVF: In-vitro-Fertilisation
  • IVM: In-vitro-Maturation
  • ICSI: intrazytoplasmatische Spermieninjektion

Welche Methode für künstliche Befruchtung eingesetzt wird hängt von der Ursache der ungewollten Kinderlosigkeit ab. Manche Verfahren für künstliche Befruchtung helfen bei Zeugungsunfähigkeit des Mannes, andere werden vor allem bei Unfruchtbarkeit der Frau eingesetzt.

Künstliche Befruchtung: gesetzliche Krankenversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV) übernimmt für Eheleute (nicht für unverheiratete Paare!) anteilig die Kosten für medizinische Maßnahmen zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Rechtsgrundlage für die Kostenübernahme der GKV für eine künstliche Befruchtung ist § 27a SGB V. Voraussetzung ist, dass die Maßnahmen der künstlichen Befruchtung nach ärztlicher Feststellung erforderlich sind und eine hinreichende Aussicht auf Erfolg versprechen.

Die Eheleute müssen sich zuvor einer Beratung unterziehen, und es dürfen nur Ei‐ und Samenzellen der Ehegatten verwendet werden (so genannte homologe Insemination). Die donogene Insemination (unbekannter Fremdspender als Vater) wird weder von der gesetzlichen oder privaten Krankenversicherung bezahlt. Die Durchführung der künstlichen Befruchtung ist nur durch bestimmte Ärzte und Einrichtungen zulässig, denen die zuständige Landesbehörde eine entsprechende Genehmigung erteilt hat.

Die gesetzlichen Krankenkassen übernehmen anteilig drei Versuche zur Herbeiführung einer Schwangerschaft. Zugleich gelten Altersgrenzen: zwischen 25 und 40 Lebensjahren für Frauen beziehungsweise 50 Lebensjahren bei Männern.

Die anteilige Kostenübernahme durch die Krankenkassen beträgt 50 Prozent, so dass die Versicherten mit einer Eigenbeteiligung von ebenfalls 50 Prozent an den Kosten der künstlichen Befruchtung beteiligt werden. Diese Eigenbeteiligung gilt nicht als Zuzahlung und bleibt bei der Berechnung der Belastungsgrenze unberücksichtigt. (Quelle BMG 2007)

Zusatzleistungen Künstliche Befruchtung in der GKV

Seit Anfang 2012 das Versorgungsstrukturgesetz in Kraft getreten ist, dürfen gesetzliche Krankenversicherungen Zusatzleistungen im Bereich künstliche Befruchtung anbieten. Manche bieten erweiterte Altersgrenzen oder bezahlen die gesetzlichen Leistungen auch für unverheiratete Paare.

Folgende Krankenkassen bieten hier lt. Finanztest 09/2013 Zusatzleistungen an: Actimonda Krankenkasse, AOK Baden-Württemberg, AOK Rheinland-Pfalz/Saarland, Atlas BKK Ahlmann, Bahn-BKK, Bergische KK, BKK Akzo Nobel-Bayern, BKK Braun-Gillette, BKK Exklusiv, BKK Scheufelen, BKK Thür. Energieversorgung, BKK VBU, BKK VerbundPlus, BKK Wirtschaft & Finanzen, Brandenburgische BKK, HEK Hanseatische KK, IKK Brandenburg u. Berlin, IKK Gesund Plus, Knappschaft,

Künstliche Befruchtung: private Krankenversicherung

Die Kosten für künstliche Befruchtung werden von der privaten Krankenversicherung (PKV) grundsätzlich voll übernommen. Im Vergleich zur GKV gelten weniger starre Altersgrenzen, ggf. wird auch bei unverheirateten Paaren geleistet und es gibt keine Begrenzung auf 50 % der Kosten.

Maßgeblich dafür, welche Kosten für künstliche Befruchtung von der privaten Krankenversicherung übernommen werden, sind die Bedingungen des abgeschlossenen Tarifs. Teilweise wird ein Kostenplan zur Voraussetzung einer Erstattung für künstliche Befruchtung gemacht. Einige Tarife (i.d.R. Basis‐/Einsteigertarife) schließen die Kostenübernahme explizit aus.

Voraussetzung für eine Kostenübernahme ist, dass der privat krankenversicherte Teil des Paares „krank“ ist. Eine solche Krankheit kann die Zeugungsunfähigkeit sein bzw. das jeweilige Fertilitätshindernis wie Probleme mit der Spermienqualität beim Mann (z.B. Asthenozoospermie – verminderte Beweglichkeit der Spermien, Kryptozoospermie – zu wenig Spermien, Azoospermie – Spermien fehlen vollständig, Oligo-Astheno-Teratozoospermie-Syndrom / OAT-Syndrom – zu wenig, zu gering bewegliche und fehlgeformte Spermien) oder Endometriose oder ein zu niedriger Wert (z.B. unter 0,4) des Anti-Müller-Hormons (AMH) bei der Frau. Ist eine Schwangerschaft noch auf natürlichem Weg möglich, scheidet

Gleichzeitig muss für eine Kostenübernahme durch die PKV die Chancen ausreichend hoch sein, dass die gewünschte Behandlung zu einer Schwangerschaft führt. Laut BGH muss die Wahrscheinlichkeit des Schwangerschaftseintritts durch künstliche Befruchtung mindestens 15% betragen (BGH vom 21.9.2005 – IV ZR 113/04).

Für die private Krankenversicherung gilt das sog. Verursacherprinzip, d.h. entscheidend ist, wer „Verursacher“ der ungewollten Kinderlosigkeit eines Paares ist. Nur wenn dieser Teil des Paares privat krankenversichert ist, werden die Kosten für die künstliche Befruchtung übernommen!

Siehe dazu ausführlich die Seite „Kinderwunschrecht“ und diesen Beitrag einer Fachanwältin für Medizinrecht zur Kostenübernahme bei künstlicher Befruchtung.

Welche private Krankenversicherung zahlt für künstliche Befruchtung?

Wenn für Sie Leistungen für künstliche Befruchtung wichtig sind oder ggf. wichtig werden könnten, dann lassen Sie sich vor (!) dem Abschluss einer privaten Krankenversicherung von einem Spezialmakler für private Krankenversicherung – z.B. von mir ;-) – beraten, welche Tarife dafür besonders geeignet sind.

ACHTUNG: Wurden in den letzten drei Jahren bereits ambulante Behandlungen wegen unerfülltem Kinderwunsch durchgeführt (bzw. stationär: 5-10 Jahre), ist es so gut ausgeschlossen, für diese Leistungen noch eine private Krankenversicherung abzuschließen. Je nach Anbieter wären Kinderwunschbehandlungen dann entweder mit einem Leistungsausschluss vom Vertrag ausgeschlossen oder ein Antrag würde sogar komplett abgelehnt.

Sie sollten sich also frühzeitig beraten lassen, bevor Fertilitätsprobleme festgestellt und dokumentiert sind!

Aktuelles Beispiel: Leistungsfall künstliche Befruchtung durch IVF mit Happy (B)E(r)nd(t)

Zwei Kunden von mir, beide über mich privat krankenversichert, hatten zunächst Probleme mit einer Leistungsübernahme für eine künstliche Befruchtung durch die in München ansässige private Krankenversicherung der Ehefrau.

Laut ärztlichem Gutachten aus 2/2015 stand die 36-jährige Ehefrau als Verursacherin fest – aufgrund einer gestörten Tubenfunktion und eines sehr niedrigen AMH Werts von 0,39 bzw. 0,83 ng/ml bei unauffälligem andrologischen Befund des Ehemanns. Beide Befunde deuteten auf eine beginnende Erschöpfung der „Ovarialreserve“ hin, d.h. sollte eine künstliche Befruchtung noch Erfolg haben war Eile geboten.

Der Antrag auf Übernahme der Kosten für drei Zyklen IVF als medizinisch notwendige Heilbehandlung wurde von der Versicherungsgesellschaft eine Woche später zunächst abgelehnt. Zur Begründung wurde angeführt, dass das Gutachten keine klare Aussage dazu macht, ob die Kundin auch noch auf normalem Wege schwanger werden könne, was Voraussetzung für eine Kostenübernahme wäre. Eine rechtlich zwar verständliche erste Einschätzung – für das Ehepaar jedoch ein niederschmetterndes Ergebnis.

Die Kunden baten mich daraufhin um Unterstützung. Zunächst wurde ein weiteres ausführliches Gutachten des Reproduktionsmediziners eingeholt, das im März 2015 eine Wahrscheinlichkeit einer natürlichen Schwangerschaft von unter 10% bestätigte. Damit war die erste Hürde genommen, wie sich in meinem ausführlichen Gespräch mit dem zuständigen Sachbearbeiter der Leistungsabteilung zeigte. Die Gesellschaft benötigte dann noch eine ergänzende Aussage zur Wahrscheinlichkeit des Schwangerschaftseintritts durch künstliche Befruchtung von mindestens 15% (siehe die oben zitierte BGH Entscheidung). Dies bestätigte der behandelnde Arzt mit einem Ergänzungsgutachten im April 2015. Wenig später hielten die glücklichen Kunden die Leistungszusage der Krankenversicherung in Händen.

Sollte die künstliche Befruchtung erfolgreich sein und ein Junge auf die Welt kommen, wird er lt. den Kunden möglicherweise Berndt genannt. Für den Erhalt so schöner Namen mit „dt“ engagiere ich mich doch gerne! :-)

Update 9/2016: Gerade habe ich mit der Kundin telefoniert. Im zweiten IVF Zyklus hat es geklappt, sie ist im 8. Monat schwanger, die ganze Familie ist überglücklich. Kleiner „Wertmutstropfen“: es wird ein Mädchen und „Bernadette“ ist nicht in der engeren Wahl :-). Schon sehr bewegend, wenn man als Versicherungsmakler dazu beitragen kann, dass ein neuer Mensch das Licht der Erde erblickt!

Geburtsteddy

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