Risikoprüfung und Versicherbarkeit

Nur Gesunde können in die Private Krankenversicherung wechseln. Dies ist einer der Gründe, weshalb die PKV oft bessere Leistungen als die GKV zu einem günstigeren Beitrag bieten kann. Die Versicherbarkeit wird mit einer sog. “Risikoprüfung” von spezialisierten Risikoprüfern der Gesellschaften ermittelt. Grundsätzlich haben die Gesellschaften ein Interesse daran, Anträge anzunehmen und nicht abzulehnen und so neue Kunden zu gewinnen. Dennoch müssen sie zu hohe Risiken ablehnen, um eine stabile Kalkulation der Beiträge für das Kollektiv der (anderen) Versicherten nicht zu gefährden. Es gibt Gesellschaften, die bei der Risikoprüfung bekanntermaßen “lascher” sind. Eine solche Gesellschaft würde ich einem gesunden Kunden nicht empfehlen, denn dort sind überdurchschnittliche Beitragsanpassungen vorprogrammiert.

Risikoprüfung und Prüfungsmerkmale

Bei der Risikoprüfung eines Antrags wird auf Grundlage der Angaben im Antrag (ggf. mit weiteren Informationen wie z. B. vorgelegte ärztliche Berichte) prognostiziert, wie hoch das Risiko des Antragstellers ist, krankheitsbedingte Kosten zu verursachen. Im Normalfall werden hierfür nur die Angaben des Antragsstellers verwendet, es findet keine “ärztliche Untersuchung” statt. Hierbei werden Art und Schwere von Krankheiten bzw. Vorerkrankungen unter Berücksichtigung folgender Kriterien eingeschätzt:

  • Alter und Geschlecht (Geschlecht zählt spätestens ab Ende 2012 nicht mehr – Stichwort “Unisex Tarife”)
  • Körpergröße und Körpergewicht
  • Behandlungsart (ambulant, stationär, Operation usw.)
  • Zeitpunkt und Dauer der Behandlung
  • Wiederholtes Krankheitsauftreten
  • Krankheitsfolgen (Arbeitsunfähigkeit, Berufs-/Erwerbsunfähigkeit)
  • Zusammenhang mit anderen Erkrankungen

Dabei werden teils Vorgaben von marktüblichen Risikoprüfungsprogrammen umgesetzt (z.B. das aktuarielle Prüfsystem AktuarMed), teils wenden die Gesellschaften individuelle Risikoeinschätzungsrichtlinien an. Deshalb kann diese Entscheidung von Gesellschaft zu Gesellschaft sehr unterschiedlich ausfallen, so dass je nach Art der Erkrankung eine Anfrage bei mehreren Anbietern sinnvoll sein kann.

Gestaltungsmöglichkeiten der Versicherbarkeit

Ergeben sich bei der Antrags-/Risikoprüfung gesundheitliche Probleme, gibt es zwischen „Annahme wie beantragt“ und Ablehnung des Antrags je nach Risikolage verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten, die – nur mit Zustimmung des Antragstellers – zu einer Versicherbarkeit führen können:

  • Vereinbarung/Erhebung eines Beitragszuschlags zum Einschluss von Vorerkrankungen
  • Vereinbarung eines Leistungsausschlusses (z. B. für anstehende Metallentfernung)
  • Vereinbarung einer vorübergehenden Leistungseinschränkung (z.B. Begrenzung von Versicherungsleistungen in den ersten drei Versicherungsjahren)

Beitragszuschlag

Mit Erhebung eines Beitragszuschlags zum Tarifbeitrag kann vereinbart werden, dass bereits bestehende Vorerkrankungen mitversichert sind. Die Höhe des Zuschlags (bis max. 100 %) ermittelt der Risikoprüfer je nach Krankheitsbild und Prognose.

Leistungsausschluss

Ein Leistungsausschluss wird in der Praxis nur bei eindeutig möglicher Abgrenzung einer Krankheitsdiagnose vorgeschlagen. Eine eindeutige Abgrenzung ist vor allem bei “systemischen Erkrankungen” häufig nicht möglich, wie z. B. bei „Kreislauferkrankungen“. Klar abgrenzbar sind aktuell bestehende Erkrankungen, die in der Regel nach einem operativen Eingriff abschließend geheilt sind (z .B. angeratene Mandel- oder Blinddarmentfernung, Materialentfernung nach Knochenbrüchen).

Leistungseinschränkung

Diese Möglichkeit wird in erster Linie bei Tarifen mit Zahnersatzleistungen vorgeschlagen. Dabei werden die tariflichen Leistungen in den ersten drei Versicherungsjahren begrenzt (z. B. Erstattung von Aufwendungen bis 250 € im 1., 500 € im 2. und 750 € im 3. Kalenderjahr). Eine solche Leistungsstaffel wird oft bei einer bestimmten Zahl von fehlenden Zähnen, die noch nicht ersetzt sind, eingesetzt.

Nichtversicherbarkeit

Das Ergebnis einer Risikoprüfung kann – als ultima ratio – auch die (ggf. vorläufige) „Nichtversicherbarkeit“ sein. Auch wenn ein Antragsteller sich “gesund” fühlt oder meint, “das ist doch nur eine Kleinigkeit” beruht diese Entscheidung auf Prognoseerfahrungen und versicherungsmedizinischen Erkenntnissen.

Die wichtigsten Ablehnungs-Diagnosen

Bei folgenden Diagnosen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit!) erfolgt in der Regel eine Ablehnung (Nichtversicherbarkeitsdiagnosen), sofern sie noch bestehen oder in den im Antrag abgefragten Zeiträumen ärztlich untersucht oder behandelt wurden:

  • Arztbesuche: letzte 3 Jahre
  • Psychotherapie, Operationen und Krankenhausaufenthalte: je nach Gesellschaft letzte 5-10 Jahre

A

Aids

Alkoholismus

Alzheimer Krankheit

Amyloidose (Gewebsentartung)

Aneurysma (Gefäßerkrankung)

Anfallsleiden

Angina Pectoris (Herzerkrankung)

Angstzustände / Angstneurose

Anorexie (Magersucht)

Aplastische Anämie (Knochenmarksschädigung)

Apoplexie (Schlaganfall)

Arterielle Verschlusskrankheit

Arteriosklerose

Arthrose der großen Gelenke

Asthma (astmoide Bronchitis)

Autismus (Schizophrenie)

B

Bandscheibenvorfall

Bauchspeicheldrüsenerkrankung*

Bechterewsche Krankheit

Beinverkürzung > 3 cm

Bluterkrankheit (Hämophilie)

Bluterkrankungen

Bronchiektasen (bleibende Bronchienerweiterung)

Brustkrebs

Bulimie (Ess-Brech-Sucht)

Bypass-Operation

C

Ca (Carzinom, Krebs: alle Formen)*

Cerebralskerose (Arterienverkalkung der Hirnarterien) / zerebrale Anfälle

Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, etc.)

Chronische Gastritis

Chronische Lungenentzündung

Colitis ulcerosa (chronische Darmentzündung)

Coxarthrose (Hüftgelenkserkrankung)

D

Darmentzündung, chronisch

Demenzerkrankungen / Morbus Alzheimer

Depression

Diabetes („Zucker“), insulinpflichtig

Down-Syndrom (Mongolismus)

Drogenabhängigkeit (wenn nicht länger als 10 Jahre zurückliegend)

E

Encephalitis (Gehirnentzündung)*

Encephalitis dissementia (multiple Sklerose)

Epilepsie

F

Fallsucht (Epilepsie)

Fettleber

Fibromyalgie

G

Gangrän („Brand“)

Gastritis in der chronisch rezidiven Form

Gefäßsklerose

Gehirnentzündung

Geisteskrankheiten

Geschlechtskrankheiten

Gicht

Glomerlonephritis (Nierenerkrankung )

Grand mal (Anfallsleiden)

H

Hämophilie

Harnröhrenverengung / Stenose

Hemiparese (Halbseitenlähmung)

Hepatitis C, D, E

Herzinfarkt

Herzklappenfehler

Herzschrittmacherimplantat

Hirngefäßerkrankungen (Gehirnblutung, Halbseitenlähmung Schlaganfall)

Hirnschlag

HIV-Infektion

Hypertonie (Bluthochdruck) in der schweren Form, d. h. systolischer Wert> 200, diastolischer > 115

Hysterie (Geisteskrankheit)

I

Immunschwäche (HIV)

Immunabwehrschwäche

Insult, apoplektischer (Schlaganfall)

J

Jugenddiabetes

K

Karzinom (Krebs: alle Formen)*

Kinderlähmung

Kolitis ulcerosa (chron. Darmentzündung)

Koronare Herzerkrankung (Angina Pectoris)

Krampfanfall

Krebs (alle Formen)*

L

Lähmung

Leberleiden / Leberschaden (chronisch) / Leberzirrhose

Leukämie (Blutkrebs)

Lues (Geschlechtskrankheit)

Lungenembolie

Lungenemphysem

Lungenfibrose

Lymphom, malignes

M

Magengeschwür / Magenkrebs

Mammakrebs (Brustkrebs)

Manie (Wahnsinn)

Medikamenten- und Drogenabhängigkeit

Melanom, malignes (bösartige Hautgeschwulst)*

Metastasen (bösartige „Tochtergeschwülste“)

Mitralklappenfehler / Mitralklappenstenose

Mongolismus

Morbus Basedow (Schilddrüsenerkrankung)

Morbus Bechterew (chron. Wirbelsäulenerkrankung)

Morbus Boeck (Sarkoidose)

Morbus Crohn (chron. Darmentzündung)

Morbus Hodgkin (Lymphdrüsenerkrankung)

Morbus Parkinson (Schüttellähmung)

Morbus Scheuermann (Knochenerkrankung)

Mucoviszidose

Multiple Sklerose (MS)

Muskelschwund / Muskeldystrophie

Myokardinfarkt

N

Nekrose (Absterben von Organen)

Nephritis, chronisch (Nierenentzündung)

Netzhautablösung

Neurose (Verhaltensstörung)

Niereninsuffizienz

O

Oesophagus -Varizen

Osteomyelitis (Knochenmarksentzündung)

Ohrgeräusche (Tinnitus)*

P

Paranoia (Wahnsinn)

Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)*

Parese (Lähmung)

Parkinsonsche Krankheit

Persönlichkeitsstörung

Phobie (Angstreaktion)

Poliomyelitis (Kinderlähmung)

Polyneuritis

Polyneuropathie

Polyradikulitis

Primär chronische Polyarthritis (PCP)

Prolaps (Bandscheibenvorfall)

Psychomotorische Anfälle

Psychose (Geisteskrankheit)

Q

Querschnittslähmung

R

Reinfarkt

Rheumatismus

Rheumatoide Arthritis, Chronische Polyarthritis

Rückenmarksentzündung/Rückenmarkslähmung

S

Sarkoidose II und III (Morbus Boeck, Lungenerkrankung)*

Sarkom (bösartiger Knochentumor)

Schizophrenie

Schlafapnoe /-krankheit

Schlaganfall / Apoplexie

Schrumpfleber/ Schrumpfniere

Schüttellähmung (Parkinsonsche Krankheit)

Schwachsinn

Seminom (bösartige Hodengeschwulst)*

Spinale Kinderlähmung

Staublunge

Sterilität (nicht durch Sterilisation)

Sucht (alle Formen)

Syphilis (Geschlechtskrankheit)

T

Tinnitus (Ohrgeräusche)*

Trisomie (Chromosomen-Anomalie)

Trunksucht

Tuberkulose (TBC)*

U

Übergewicht bis 39,9% (BMI) mit Hypertonie / Bluthochdruck

Übergewicht über 39,9% (BMI)

Unfruchtbarkeit (nicht durch Sterilisation)

Untergewicht unter 16,7% (BMI)

Hinweis: bei Gewicht gelten für Kinder und Jugendliche gesonderte Grenzen.

V

Verhaltensstörung

Versagenszustand

Verschlusskrankheit (Gefäße)

Verwirrtheitszustand

W

Wahnsinn

Wasserkopf

Z

Zahnlücken (mehr als 3 fehlende Zähne)

Zerebrale Kinderlähmung

Zerebralparese

ZNS – Erkrankung (ZNS = Zentrales Nervensystem)

Zuckerkrankheit (Diabetes), insulinpflichtig

Zwangsneurose

Zystische Fibrose (erbl. Stoffwechselstörung / Mukoviszidose)

* = Bei Behandlung innerhalb der letzten drei Jahre ist keine Annahme möglich. Danach Einzelentscheidung (eventuell ist eine Annahme mit einem Beitragszuschlag möglich)