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Risikoprüfung und Versicherbarkeit

Nur Gesunde können in die Private Krankenversicherung wechseln. Dies ist einer der Gründe, weshalb die PKV oft bessere Leistungen als die GKV zu einem günstigeren Beitrag bieten kann. Die Versicherbarkeit wird mit einer sog. „Risikoprüfung“ von spezialisierten Risikoprüfern der Gesellschaften ermittelt. Grundsätzlich haben die Gesellschaften ein Interesse daran, Anträge anzunehmen und nicht abzulehnen und so neue Kunden zu gewinnen. Dennoch müssen sie zu hohe Risiken ablehnen, um eine stabile Kalkulation der Beiträge für das Kollektiv der (anderen) Versicherten nicht zu gefährden. Es gibt Gesellschaften, die bei der Risikoprüfung bekanntermaßen „lascher“ sind. Eine solche Gesellschaft würde ich einem gesunden Kunden nicht empfehlen, denn dort sind überdurchschnittliche Beitragsanpassungen vorprogrammiert.

Risikoprüfung und Prüfungsmerkmale

Bei der Risikoprüfung eines Antrags wird auf Grundlage der Angaben im Antrag (ggf. mit weiteren Informationen wie z. B. vorgelegte ärztliche Berichte) prognostiziert, wie hoch das Risiko des Antragstellers ist, krankheitsbedingte Kosten zu verursachen. Im Normalfall werden hierfür nur die Angaben des Antragsstellers verwendet, es findet keine „ärztliche Untersuchung“ statt. Hierbei werden Art und Schwere von Krankheiten bzw. Vorerkrankungen unter Berücksichtigung folgender Kriterien eingeschätzt:

Dabei werden teils Vorgaben von marktüblichen Risikoprüfungsprogrammen umgesetzt (z.B. das aktuarielle Prüfsystem AktuarMed), teils wenden die Gesellschaften individuelle Risikoeinschätzungsrichtlinien an. Deshalb kann diese Entscheidung von Gesellschaft zu Gesellschaft sehr unterschiedlich ausfallen, so dass je nach Art der Erkrankung eine Anfrage bei mehreren Anbietern sinnvoll sein kann.

Gestaltungsmöglichkeiten der Versicherbarkeit

Ergeben sich bei der Antrags-/Risikoprüfung gesundheitliche Probleme, gibt es zwischen „Annahme wie beantragt“ und Ablehnung des Antrags je nach Risikolage verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten, die – nur mit Zustimmung des Antragstellers – zu einer Versicherbarkeit führen können:

Beitragszuschlag

Mit Erhebung eines Beitragszuschlags zum Tarifbeitrag kann vereinbart werden, dass bereits bestehende Vorerkrankungen mitversichert sind. Die Höhe des Zuschlags (bis max. 100 %) ermittelt der Risikoprüfer je nach Krankheitsbild und Prognose.

Leistungsausschluss

Ein Leistungsausschluss wird in der Praxis nur bei eindeutig möglicher Abgrenzung einer Krankheitsdiagnose vorgeschlagen. Eine eindeutige Abgrenzung ist vor allem bei „systemischen Erkrankungen“ häufig nicht möglich, wie z. B. bei „Kreislauferkrankungen“. Klar abgrenzbar sind aktuell bestehende Erkrankungen, die in der Regel nach einem operativen Eingriff abschließend geheilt sind (z .B. angeratene Mandel- oder Blinddarmentfernung, Materialentfernung nach Knochenbrüchen).

Leistungseinschränkung

Diese Möglichkeit wird in erster Linie bei Tarifen mit Zahnersatzleistungen vorgeschlagen. Dabei werden die tariflichen Leistungen in den ersten drei Versicherungsjahren begrenzt (z. B. Erstattung von Aufwendungen bis 250 € im 1., 500 € im 2. und 750 € im 3. Kalenderjahr). Eine solche Leistungsstaffel wird oft bei einer bestimmten Zahl von fehlenden Zähnen, die noch nicht ersetzt sind, eingesetzt.

Nichtversicherbarkeit

Das Ergebnis einer Risikoprüfung kann – als ultima ratio – auch die (ggf. vorläufige) „Nichtversicherbarkeit“ sein. Auch wenn ein Antragsteller sich „gesund“ fühlt oder meint, „das ist doch nur eine Kleinigkeit“ beruht diese Entscheidung auf Prognoseerfahrungen und versicherungsmedizinischen Erkenntnissen.

Die wichtigsten Ablehnungs-Diagnosen

Bei folgenden Diagnosen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit!) erfolgt in der Regel eine Ablehnung (Nichtversicherbarkeitsdiagnosen), sofern sie noch bestehen oder in den im Antrag abgefragten Zeiträumen ärztlich untersucht oder behandelt wurden:

A

B

C

D

E

F

G

H

I

J

K

L

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N

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P

Q

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S

T

U

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W

Z

* = Bei Behandlung innerhalb der letzten drei Jahre ist keine Annahme möglich. Danach Einzelentscheidung (eventuell ist eine Annahme mit einem Beitragszuschlag möglich)

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