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Risikoprüfung und Versicherbarkeit
Nur Gesunde können in die Private Krankenversicherung wechseln. Dies ist einer der Gründe, weshalb die PKV oft bessere Leistungen als die GKV zu einem günstigeren Beitrag bieten kann. Die Versicherbarkeit wird mit einer sog. “Risikoprüfung” von spezialisierten Risikoprüfern der Gesellschaften ermittelt. Grundsätzlich haben die Gesellschaften ein Interesse daran, Anträge anzunehmen und nicht abzulehnen und so neue Kunden zu gewinnen. Dennoch müssen sie zu hohe Risiken ablehnen, um eine stabile Kalkulation der Beiträge für das Kollektiv der (anderen) Versicherten nicht zu gefährden. Es gibt Gesellschaften, die bei der Risikoprüfung bekanntermaßen “lascher” sind. Eine solche Gesellschaft würde ich einem gesunden Kunden nicht empfehlen, denn dort sind überdurchschnittliche Beitragsanpassungen vorprogrammiert.
Ein besonderes fachliches Highlight für unsere Kunden, das vermutlich nur wenige Finanzberater bieten können: Unsere Gesellschaftsärztin, Frau Dr. med. Elisabeth Schlemann betreut komplexere medizinische Fragen bei Antragstellung, Risikoprüfung und Leistungsprüfung und verhandelt bei Bedarf mit Risikoprüfern und Versicherungsärzten auf Augenhöhe kundenfreundliche, individuelle Lösungen.
Risikoprüfung und Prüfungsmerkmale
Bei der Risikoprüfung eines Antrags wird auf Grundlage der Angaben im Antrag (ggf. mit weiteren Informationen wie z. B. vorgelegte ärztliche Berichte) prognostiziert, wie hoch das Risiko des Antragstellers ist, krankheitsbedingte Kosten zu verursachen. Im Normalfall werden hierfür nur die Angaben des Antragsstellers verwendet, es findet keine “ärztliche Untersuchung” statt. Hierbei werden Art und Schwere von Krankheiten bzw. Vorerkrankungen unter Berücksichtigung folgender Kriterien eingeschätzt:
- Alter und Geschlecht (Geschlecht zählt spätestens ab Ende 2012 nicht mehr – Stichwort “Unisex Tarife”)
- Körpergröße und Körpergewicht
- Behandlungsart (ambulant, stationär, Operation usw.)
- Zeitpunkt und Dauer der Behandlung
- Wiederholtes Krankheitsauftreten
- Krankheitsfolgen (Arbeitsunfähigkeit, Berufs-/Erwerbsunfähigkeit)
- Zusammenhang mit anderen Erkrankungen
Dabei werden teils Vorgaben von marktüblichen Risikoprüfungsprogrammen umgesetzt (z.B. das aktuarielle Prüfsystem AktuarMed), teils wenden die Gesellschaften individuelle Risikoeinschätzungsrichtlinien an. Deshalb kann diese Entscheidung von Gesellschaft zu Gesellschaft sehr unterschiedlich ausfallen, so dass je nach Art der Erkrankung eine Anfrage bei mehreren Anbietern sinnvoll sein kann.
Gestaltungsmöglichkeiten der Versicherbarkeit
Ergeben sich bei der Antrags-/Risikoprüfung gesundheitliche Probleme, gibt es zwischen „Annahme wie beantragt“ und Ablehnung des Antrags je nach Risikolage verschiedene Gestaltungsmöglichkeiten, die – nur mit Zustimmung des Antragstellers – zu einer Versicherbarkeit führen können:
- Vereinbarung/Erhebung eines Beitragszuschlags zum Einschluss von Vorerkrankungen
- Vereinbarung eines Leistungsausschlusses (z. B. für anstehende Metallentfernung)
- Vereinbarung einer vorübergehenden Leistungseinschränkung (z.B. Begrenzung von Versicherungsleistungen in den ersten drei Versicherungsjahren)
Beitragszuschlag
Mit Erhebung eines Beitragszuschlags zum Tarifbeitrag kann vereinbart werden, dass bereits bestehende Vorerkrankungen mitversichert sind. Die Höhe des Zuschlags (bis max. 100 %) ermittelt der Risikoprüfer je nach Krankheitsbild und Prognose.
Leistungsausschluss
Ein Leistungsausschluss wird in der Praxis nur bei eindeutig möglicher Abgrenzung einer Krankheitsdiagnose vorgeschlagen. Eine eindeutige Abgrenzung ist vor allem bei “systemischen Erkrankungen” häufig nicht möglich, wie z. B. bei „Kreislauferkrankungen“. Klar abgrenzbar sind aktuell bestehende Erkrankungen, die in der Regel nach einem operativen Eingriff abschließend geheilt sind (z .B. angeratene Mandel- oder Blinddarmentfernung, Materialentfernung nach Knochenbrüchen).
Leistungseinschränkung
Diese Möglichkeit wird in erster Linie bei Tarifen mit Zahnersatzleistungen vorgeschlagen. Dabei werden die tariflichen Leistungen in den ersten drei Versicherungsjahren begrenzt (z. B. Erstattung von Aufwendungen bis 250 € im 1., 500 € im 2. und 750 € im 3. Kalenderjahr). Eine solche Leistungsstaffel wird oft bei einer bestimmten Zahl von fehlenden Zähnen, die noch nicht ersetzt sind, eingesetzt.
Nichtversicherbarkeit
Das Ergebnis einer Risikoprüfung kann – als ultima ratio – auch die (ggf. vorläufige) „Nichtversicherbarkeit“ sein. Auch wenn ein Antragsteller sich “gesund” fühlt oder meint, “das ist doch nur eine Kleinigkeit” beruht diese Entscheidung auf Prognoseerfahrungen und versicherungsmedizinischen Erkenntnissen.
Die wichtigsten Ablehnungs-Diagnosen
Bei folgenden Diagnosen (ohne Anspruch auf Vollständigkeit!) erfolgt in der Regel eine Ablehnung (Nichtversicherbarkeitsdiagnosen), sofern sie noch bestehen oder in den im Antrag abgefragten Zeiträumen ärztlich untersucht oder behandelt wurden:
- Arztbesuche: letzte 3 Jahre
- Psychotherapie, Operationen und Krankenhausaufenthalte: je nach Gesellschaft letzte 5-10 Jahre
A
Aids
Alkoholismus
Alzheimer Krankheit
Amyloidose (Gewebsentartung)
Aneurysma (Gefäßerkrankung)
Anfallsleiden
Angina Pectoris (Herzerkrankung)
Angstzustände / Angstneurose
Anorexie (Magersucht)
Aplastische Anämie (Knochenmarksschädigung)
Apoplexie (Schlaganfall)
Arterielle Verschlusskrankheit
Arteriosklerose
Arthrose der großen Gelenke
Asthma (astmoide Bronchitis)
Autismus (Schizophrenie)
B
Bandscheibenvorfall
Bauchspeicheldrüsenerkrankung*
Bechterewsche Krankheit
Beinverkürzung > 3 cm
Bluterkrankheit (Hämophilie)
Bluterkrankungen
Bronchiektasen (bleibende Bronchienerweiterung)
Brustkrebs
Bulimie (Ess-Brech-Sucht)
Bypass-Operation
C
Ca (Carzinom, Krebs: alle Formen)*
Cerebralskerose (Arterienverkalkung der Hirnarterien) / zerebrale Anfälle
Chronisch Entzündliche Darmerkrankungen (Colitis ulcerosa, Morbus Crohn, etc.)
Chronische Gastritis
Chronische Lungenentzündung
Colitis ulcerosa (chronische Darmentzündung)
Coxarthrose (Hüftgelenkserkrankung)
D
Darmentzündung, chronisch
Demenzerkrankungen / Morbus Alzheimer
Depression
Diabetes („Zucker“), insulinpflichtig
Down-Syndrom (Mongolismus)
Drogenabhängigkeit (wenn nicht länger als 10 Jahre zurückliegend)
E
Encephalitis (Gehirnentzündung)*
Encephalitis dissementia (multiple Sklerose)
Epilepsie
F
Fallsucht (Epilepsie)
Fettleber
Fibromyalgie
G
Gangrän („Brand“)
Gastritis in der chronisch rezidiven Form
Gefäßsklerose
Gehirnentzündung
Geisteskrankheiten
Geschlechtskrankheiten
Gicht
Glomerlonephritis (Nierenerkrankung )
Grand mal (Anfallsleiden)
H
Hämophilie
Harnröhrenverengung / Stenose
Hemiparese (Halbseitenlähmung)
Hepatitis C, D, E
Herzinfarkt
Herzklappenfehler
Herzschrittmacherimplantat
Hirngefäßerkrankungen (Gehirnblutung, Halbseitenlähmung Schlaganfall)
Hirnschlag
HIV-Infektion
Hypertonie (Bluthochdruck) in der schweren Form, d. h. systolischer Wert> 200, diastolischer > 115
Hysterie (Geisteskrankheit)
I
Immunschwäche (HIV)
Immunabwehrschwäche
Insult, apoplektischer (Schlaganfall)
J
Jugenddiabetes
K
Karzinom (Krebs: alle Formen)*
Kinderlähmung
Kolitis ulcerosa (chron. Darmentzündung)
Koronare Herzerkrankung (Angina Pectoris)
Krampfanfall
Krebs (alle Formen)*
L
Lähmung
Leberleiden / Leberschaden (chronisch) / Leberzirrhose
Leukämie (Blutkrebs)
Lues (Geschlechtskrankheit)
Lungenembolie
Lungenemphysem
Lungenfibrose
Lymphom, malignes
M
Magengeschwür / Magenkrebs
Mammakrebs (Brustkrebs)
Manie (Wahnsinn)
Medikamenten- und Drogenabhängigkeit
Melanom, malignes (bösartige Hautgeschwulst)*
Metastasen (bösartige „Tochtergeschwülste“)
Mitralklappenfehler / Mitralklappenstenose
Mongolismus
Morbus Basedow (Schilddrüsenerkrankung)
Morbus Bechterew (chron. Wirbelsäulenerkrankung)
Morbus Boeck (Sarkoidose)
Morbus Crohn (chron. Darmentzündung)
Morbus Hodgkin (Lymphdrüsenerkrankung)
Morbus Parkinson (Schüttellähmung)
Morbus Scheuermann (Knochenerkrankung)
Mucoviszidose
Multiple Sklerose (MS)
Muskelschwund / Muskeldystrophie
Myokardinfarkt
N
Nekrose (Absterben von Organen)
Nephritis, chronisch (Nierenentzündung)
Netzhautablösung
Neurose (Verhaltensstörung)
Niereninsuffizienz
O
Oesophagus -Varizen
Osteomyelitis (Knochenmarksentzündung)
Ohrgeräusche (Tinnitus)*
P
Paranoia (Wahnsinn)
Pankreatitis (Bauchspeicheldrüsenentzündung)*
Parese (Lähmung)
Parkinsonsche Krankheit
Persönlichkeitsstörung
Phobie (Angstreaktion)
Poliomyelitis (Kinderlähmung)
Polyneuritis
Polyneuropathie
Polyradikulitis
Primär chronische Polyarthritis (PCP)
Prolaps (Bandscheibenvorfall)
Psychomotorische Anfälle
Psychose (Geisteskrankheit)
Q
Querschnittslähmung
R
Reinfarkt
Rheumatismus
Rheumatoide Arthritis, Chronische Polyarthritis
Rückenmarksentzündung/Rückenmarkslähmung
S
Sarkoidose II und III (Morbus Boeck, Lungenerkrankung)*
Sarkom (bösartiger Knochentumor)
Schizophrenie
Schlafapnoe /-krankheit
Schlaganfall / Apoplexie
Schrumpfleber/ Schrumpfniere
Schüttellähmung (Parkinsonsche Krankheit)
Schwachsinn
Seminom (bösartige Hodengeschwulst)*
Spinale Kinderlähmung
Staublunge
Sterilität (nicht durch Sterilisation)
Sucht (alle Formen)
Syphilis (Geschlechtskrankheit)
T
Tinnitus (Ohrgeräusche)*
Trisomie (Chromosomen-Anomalie)
Trunksucht
Tuberkulose (TBC)*
U
Übergewicht bis 39,9% (BMI) mit Hypertonie / Bluthochdruck
Übergewicht über 39,9% (BMI)
Unfruchtbarkeit (nicht durch Sterilisation)
Untergewicht unter 16,7% (BMI)
Hinweis: bei Gewicht gelten für Kinder und Jugendliche gesonderte Grenzen.
V
Verhaltensstörung
Versagenszustand
Verschlusskrankheit (Gefäße)
Verwirrtheitszustand
W
Wahnsinn
Wasserkopf
Z
Zahnlücken (mehr als 3 fehlende Zähne)
Zerebrale Kinderlähmung
Zerebralparese
ZNS – Erkrankung (ZNS = Zentrales Nervensystem)
Zuckerkrankheit (Diabetes), insulinpflichtig
Zwangsneurose
Zystische Fibrose (erbl. Stoffwechselstörung / Mukoviszidose)
* = Bei Behandlung innerhalb der letzten drei Jahre ist keine Annahme möglich. Danach Einzelentscheidung (eventuell ist eine Annahme mit einem Beitragszuschlag möglich)
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