Kritische Defizite Gesetzliche Krankenversicherung – einige Beispiele für die unzureichende medizinische Versorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Kritische Defizite Gesetzliche Krankenversicherung

Kassenpatient - Kritische Defizite Gesetzliche Krankenversicherung

Quelle: http://stupidedia.org/stupi/Kassenpatient

In langjähriger Erfahrung mit den Systemen Gesetzliche und Private Krankenversicherung habe ich selbst – auch aus der ärztlichen Praxis meiner Frau als Frauenärztin – einige Fälle erlebt, in denen die Art der Krankenversicherung (gesetzlich / privat) entscheidend war, ob und wie schnell jemand wieder gesund wurde … oder nicht! Denn als GKV Mitglied erhalten Sie gemäß § 12 SGB V nur die Therapie, die “ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig” ist. Auch wenn Sie z.B. wg. der Verdienstgrenze (noch) nicht vollständig in die PKV wechseln können, haben Sie die Möglichkeit, annähernd als Privatpatient behandelt zu werden! Wie das funktionieren kann, lesen Sie unter “Kostenerstattung“.

Defizite Gesetzliche Krankenversicherung – Beispiele

Viele dieser Beispiele stammen aus meinem engeren persönlichen Umfeld:

  • Ein 53 jähriger GKV-versicherter Freund ist an Darmkrebs gestorben. In der GKV (und in einfacheren PKV Tarifen, die nur Vorsorge “nach gesetzlich eingeführten Programmen” erstatten) hätte er erst ab 55 Anspruch auf eine Vorsorgeuntersuchung per Darmspiegelung gehabt. Darmkrebs entsteht oft aus zunächst gutartigen Darmpolypen, die ab 40 häufiger auftreten und bei einer Darmspiegelung erkannt und direkt entfernt werden können. Ab dem 40. Lebensjahr kann deshalb eine Darmspiegelung zur Vorsorge Sinn machen, deren Kosten durch eine gute PKV übernommen werden. Mehr zu den Leistungsunterschieden bei Vorsorge und Früherkennung auf unserer Seite Vorsorgeuntersuchungen.
  • Ein Bekannter leidet an akuten Rückenschmerzen, ein Bandscheibenvorfall wird vermutet, der Arzt rät zu einem MRT (Magnetresonanztomographie). Als GKV-Versicherter hätte er frühestens in 2 Monaten einen MRT Termin bekommen. Mit Hilfe meines Netzwerks ging das zum Glück deutlich schneller. Dabei wird ein Riss im Becken festgestellt, ein “Durchbruch” wäre jederzeit möglich gewesen und hätte zu schweren Blutungen geführt. Der Patient nimmt wg. Durchblutungsproblemen hoch dosiert den Gerinnungshemmer Markumar, bei einem Durchbruch wäre er möglicherweise verblutet.
  • Eine Patientin klagt schon länger über Brustbeschwerden. Die “klassischen” Untersuchungsmethoden, deren Kosten die GKV übernmitt (Ultraschall, Röntgen, Mammographie) ergeben keinen pathologischen Befund. Die Frauenärztin rät sicherheitshalber zu einem Brust-MRT. Dieses ist deutlich teurer als die anderen Verfahren, deshalb übernimmt die GKV die Kosten nur in Ausnahmefällen. Erst nach ca. 3 Jahren hat die Patientin ihren GKV Sachbearbeiter endlich “weichgekocht”, dass er ausnahmsweise zustimmt. Der MRT-Befund (erhärtet durch anschließende Biopsie): ein bösartiger Tumor, Brustkrebs! Bei  einer PKV versicherten Patientin wäre dies vielleicht schon 3 Jahre früher festgestellt worden – mit entsprechend höherer Überlebenswahrscheinlichkeit!
  • Bei Prostatakrebs und einigen anderen Krebsarten hat eine sog. Protonentherapie deutliche Vorteile: bessere Heilungschancen bei geringerer Gesamtstrahlendosis durch wesentlich gezieltere Bestrahlung und kürzere Behandlungsdauer, damit auch weniger Nebenwirkungen wie Harninkontinenz oder erektile Dysfunktion. Die Kosten liegen bei ca. 36.000 EUR. Bislang übernehmen nur wenige gesetzliche Krankenversicherungen diese Kosten, teils erst nach Klagedrohung. Private Krankenversicherer bezahlen auch diese moderne Art der Therapie.
  • Am 25.1.2012 berichtet der Kölner Stadtanzeiger unter der Schlagzeile “Kampfauftrag gegen Krebszellen – Tumorimfpung gegen Krebszellen” über die Impfung mit körpereigenen dendritischen Zellen, die vorher mit Tumormaterial “umprogrammiert” wurden und so die Abwehrzellen (oder “Killerzellen”) im Körper steuern, die Tumorzellen zu töten. Allein damit lässt sich Krebs zwar nicht vollständig “heilen”, die (Über-)Lebensdauer wird jedoch deutlich verlängert. So hat einer der “Erfinder” dieser Therapie, Nobelpreisträger Ralph Steinman, seinen Bauchspeicheldrüsenkrebs 4 Jahre überlebt. Der Kölner Professor Dr. Schirrmacher behandelte 1989 seine an Brustkrebs erkrankte 74-jährige Mutter als erste mit der von ihm entwickelten Tumorimpfung. Trotz schlechter Prognose überlebte sie 10 Jahre. Die Herstellung des Tumorimpfstoffes im Labor ist aufwändig und teuer. Die Gesamtkosten pro Patient werden mit ca. 20.000 EUR veranschlagt. Die gesetzliche Krankenversicherung zahlt hier in der Regel nicht, die meisten privaten Krankenversicherungen übernehmen die Kosten! Weitere Informationen hierzu: IOZK – Immunologisches und Onkologisches Zentrum Köln – Tumorimpfung, Patientenfragen, Patienteninformation.
  • Um durch eine sog. Stenose (Zuwuchern) verengte Herzkranzgefäße auf Dauer offen zu halten, werden in der Kardiologie sog. “Stents” eingesetzt, röhrenförmige Metallgitter, die mit einem aufgeblasenen Katheterballons in die betroffene Gefäßwand gedrückt werden. Die GKV bezahlt i.d.R. nur einfache Metallstents, die ca. 200 EUR kosten, aber nach 10-15 Jahren wieder ersetzt werden müssen. Die PKV übernimmt auch die Kosten von medikamentenbeschichteten Stents, die ab ca. 1.000 EUR zu haben sind und ca. 25 Jahre halten. In den USA und der Schweiz werden zu fast 90 Prozent beschichtete Stents implantiert, in Deutschland liegt die Rate noch bei unter 50 Prozent – 2014 waren 87 Prozent der Einwohner gesetzlich krankenversichert. Derzeit wird an der dritten Generation von Stents gearbeitet, die sich als “Biomodelle” nach wenigen Monaten von selbst auflösen.
  • Privatpatienten kommen schneller dran: es gibt immer wieder Untersuchungen zu den Wartezeiten als gesetzlich Versicherter bzw. als Privatpatient. Bei der letzten Umfrage „Arztsuche und Arztauswahl 2015“ der Krankenkasse IKK classic erhielten bundesweit 48 Prozent der Privatversicherten einen Facharzttermin in der jeweils nächsten Woche. Das konnten im Vergleich nur 26 Prozent der GKV Versicherten von sich sagen. Zu den Ursachen für eine solche aktive Terminsteuerung gehören die Pauschalsätze, die der Arzt für gesetzlich Krankenversicherte quartalsweise bekommt, unabhängig von der Terminzahl. Bei mehr als einem Termin pro Patient pro Quartal zahlt der Arzt schnell drauf.
  • Bei Zahnersatz bietet die GKV nur die “Wiederherstellung der Kaufähigkeit” – alles andere wie z.B. zahnschonenderen bzw. ästhetisch ansprechenderen Zahnersatz, zahlen Sie selbst! Die GKV erstattet grundsätzlich 50 Prozent oder etwas mehr für Zahnersatz – aber nur von den Kosten der sog. “Regelversorgung“. Bei einem zu ersetzenden Zahn im Seitenzahnbereich betragen diese Kosten (alle Zahlen Stand 12/2015) 670 EUR – davon übernimmt die Kasse 356,78 EUR bei gut gepflegtem Bonusheft, ansonsten nur 297,32 EUR. Der Eigenanteil beträgt dann maximal rund 370 EUR. Allerdings schreibt die Regelversorgung eine unverblendete (also gut sichtbare) Seitenzahnbrücke aus “unedlem Metall” (kein Gold oder Silber) vor. Für die Anbringung müssen zusätzlich Nachbarzähne beschliffen werden, d.h. gesunde Zahnsubstanz geht unwiederbringlich verloren. Billige Materialien können Allergien oder Zahnfleischentzündungen auslösen. Die erste Alternative: die sogenannte „Gleichartige Versorgung“: diese sieht zusätzlich zur Regelversorgung eine Keramikverblendung vor, wirkt also nicht mehr ganz so schlimm wie ein Billig-Metallzahn. Selbst zu tragender Eigenanteil an den Gesamtkosten von rund 2.000 EUR abzüglich GKV Zuschuss für die Regelversorgung: rund 1.700 EUR! Die zweite Alternative, die auch die gesundheitlichen Aspekte berücksichtigt ist die „Andersartige Versorgung“: ein Implantat mit einer Edelmetallkrone und Keramikverblendung – sieht gut aus, ist körperverträglich und schont die Nachbarzähne. Diese Option kostet jedoch 2.840 EUR, d.h. abzüglich GKV Zuschuss beträgt der Eigenanteil rund 2.540 EUR!

Warum Lücken dann nicht einfach selbst bezahlen?

Theoretisch wäre es natürlich auch eine Möglichkeit, dass jemand, der gesetzlich krankenversichert ist, die Lücken aus dem eigenen Portemonnaie ausgleicht. Radiologische Untersuchungen wie ein MRT kosten beispielsweise je nach Einzelfall zwischen 600 und 1.000 EUR. Gutverdiener können sich das sicher leisten, bei knappen Budgets mag das eng werden. Das Problem liegt m.E. jedoch an einer anderen Stelle. Die GKV suggeriert, dass die medizinischen Maßnahmen, deren Kosten die GKV übernimmt, in jedem Fall ausreichen, um gesund alt zu werden – das ist leider nicht so! Vor diesem Hintergrund ist häufig zu beobachten, dass Versicherte bei ihrer Gesundheit “geizig” und nicht bereit sind, medizinisch sinnvolle Mehrleistungen (nicht irgendwelche vielleicht eher kosmetischen Igel-Leistungen) aus eigener Tasche zu tragen! Und das kann wie oben beschrieben ziemlich unschöne Folgen haben.

Defizite private Krankenversicherung

Ergänzend zum obigen Beispiel Darmkrebs / Vorsorge sei hier gesagt, dass auch privat Krankenversicherte die von der PKV gebotenen (Vorsorge-)Möglichkeiten nicht immer nutzen – ein gewisses Maß an Eigenverantwortung ist in beiden Systemen gefragt. Dennoch ist die Wahrscheinlichkeit, eine medizinisch sinnvolle Vorsorgeuntersuchung durchführen zu lassen, natürlich deutlich höher, wenn deren Kosten nicht selbst bezahlt werden müssen.

Der Vollständigkeit halber soll hier auch klar gesagt werden, dass es private Krankenversicherungstarife mit erheblichen Lücken gibt, die in manchen Bereichen weniger leisten als die Gesetzliche Krankenversicherung, siehe dazu als Beispiel meine Ausführungen zur Deutschen Beamtenkasse (Debeka).

Empfehlung

Wollen Sie die hier beispielhaft aufgezählten kritischen Defizite Gesetzliche Krankenversicherung vermeiden, dann lassen Sie sich fachkundig beraten, ob ein Wechsel in die private Krankenversicherung für Sie möglich und sinnvoll ist und welche Gesellschaft und welcher Tarif am besten zu Ihren Anforderungen passen (siehe Auswahlkritieren einer privaten Krankenversicherung). Mehr Informationen dazu, wie wir Sie bei diesem Entscheidungsprozess unterstützten, finden Sie auf unserer Seite Beratung Krankenversicherung.

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