Zusatzerklärungen Medizin

Medizinische Zusatzerklärungen zu Gesundheitsfragen bei PKV und BU zum Download mit Tipps zu Attest und Patientenquittung

Zur Prüfung der Versicherbarkeit bei sog. „biometrischen Risiken“ (Krankenversicherung, Risikolebensversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, Schwere Krankheiten Vorsorge / Dread Disease Versicherung) benötigen die Gesellschaften bei ernsteren Vorerkrankungen genauere Angaben zu Diagnose, Therapie, behandelnden Ärzten, Krankheitsverlauf, etc.

Beiblatt Gesundheitsfragen für Anträge

Für ausführlichere Angaben zu einzelnen Erkrankungen / Behandlungen als Anlage zum Antrag hier ein

• Beiblatt Gesundheitsfragen (für Krankenversicherung und Berufsunfähigkeitsversicherung) – in den Formaten Word bzw. PDF

Medizinische Zusatzerklärungen

Damit unsere Kunden Gesundheitsangaben von Anfang an vollständig vorbereiten können, finden Sie hier für genauere Angaben zu häufigeren bzw. für die Annahmeentscheidung der Gesellschaften besonders relevanten Vorerkrankungen spezielle medizinische Fragebögen / Zusatzerklärungen als ausfüllbare PDF Datei, die gesellschaftsunabhängig verwendet werden können. Darin sollten Sie vorsorglich in einer Anmerkung erwähnen, dass sich die Antworten auf die Fragezeiträume des Antrags beziehen.

WICHTIG: Sofern Sie im o.g. Beiblatt oder einer der folgenden Zusatzerklärungen durchgeführte Untersuchungen im Detail erwähnen (was nicht immer zwingend notwendig ist), fügen Sie bitte möglichst schon den entsprechenden Befund bei (z.B. von einem MRT). Die Frage danach durch die Gesellschaft ist vorprogrammiert. Dies gilt auch für weitere Befunde, Arztberichte oder Entlassungsberichte – bitte direkt beifügen! Sollten Ihnen diese nicht vorliegen, ist es häufig sinnvoll, diese bereits im Vorfeld der Beratung bei Behandlern anzufordern, ggf. schon in Verbindung mit einem Attest, das belegt, dass keine „Rezidivgefahr“ besteht (siehe unten).

• Allgemeine Zusatzerklärung (wenn alles andere nicht passt)
• Allergien
• Analerkrankungen Hämorrhoiden
• Asthma
• Arthritis, Arthrose: siehe Rheumatische Erkrankungen (inkl. Lupus erythematodes, Morbus Bechterew)
• Atemwegserkrankungen / Lungenerkrankungen
• Augenerkrankungen
• Beinlängendifferenz
• Bewegungsapparat allgemein
• Blutdruck (wenn es primär um Blutdruck geht – Herzerkrankungen s.u.)
• Blutgerinnungsstörung
• Cholesterinwerte
• Covid-19 Corona Erkrankung
• Diabetes
• Epilepsie
• Frauenkrankheiten („weibliche Geschlechtsorgane“)
• Gelenkerkrankungen (u.a. Artrhose, Arthritis, Dysplasie, Sarkoidose – für Gicht und Rheuma sowie Kniegelenkserkrankungen bitte die speziellen Fragebögen verwenden)
• Gicht
• Größe/Gewicht
• Hauterkrankungen
• Herzerkrankungen (differenzierter bezüglich Herz)
• Herz-Kreislauf-Erkrankungen (Kombination Herz / Blutdruck)
• Infektionskrankheiten
• Kinderwunschbehandlung (bei unerfülltem Kinderwunsch = teilweise vorbelegte allgemeine ZE)
• Kniegelenkerkrankungen
• Kopfschmerzen und Migräne
• Lebererkrankungen (erhöhte Leberwerte)
• Leber, Gallenwege, Gallenblase
• Lungenerkrankungen / Atemwegserkrankungen
• Magen- und Darmerkrankungen
• Nieren- und Harnwegserkrankungen
• Ohren und Gehör
• Operationen
• Erkrankungen Psyche / Nerven / Gemüt
• Rheumatische Erkrankungen (inkl. Arthritis, Arthrose, Lupus erythematodes, Morbus Bechterew)
• Schilddrüsenerkrankungen
• Schulter und Arme
• Schwangerschaft – auch wenn das keine Krankheit ist 😉
• Stoffwechselerkrankungen
• Tumore, gutartige Geschwulste, Gewebsneubildungen
• Venen und Krampfadern
• Verletzungen allgemein
• Wirbelsäule
• Zahnstatus

Attest

Je nach Erkrankung kann für die positive Risikoprüfung der in die Fragezeiträume fallenden Erkrankungen zusätzlich ein ärztliches Attest hilfreich sein, aus dem sich ergibt:

• Beschwerden / Diagnose: wie hat der Arzt die Erkrankung bezeichnet, ggf. welche Untersuchungen / diagnostischen Maßnahmen wurden wann mit welchen Ergebnissen vorgenommen.
• Kurze Vorgeschichte / Anamnese
• Durchgeführte Therapie (inkl. Dauer) und Behandlungserfolg: Welche Behandlungen wurden wann mit welchem Ergebnis durchgeführt / welche Medikamente wurden wann verschrieben (und auch genommen!) inkl. Dauer evtl. Krankenhausaufenthalte
• Ggf. histologische Befunde, Laborwerte bzw. Befunde bildgebender Verfahren (Röntgen, MRT, CT, etc.)
• Ggf. noch erforderliche weitere Therapie
• Prognose

Idealerweise stellt der Arzt hier fest, dass Sie seit längerem behandlungs- und beschwerdefrei sind, alles folgenlos verheilt ist und keine Rezidivgefahr besteht („mit einem Rezidiv / erneuten Auftreten bzw. daraus folgenden Beschwerden oder Komplikationen ist nach meiner Einschätzung nicht zu rechnen“).

Für eine solche ärztliche Bescheinigung / ärztliches Attest können Sie das hier verlinkte Formular Ärztliche Bescheinigung Attest allgemein verwenden.

Achtung: Es schadet zwar nicht, wenn der Arzt dabei feststellt „es besteht kein erhöhtes BU Risiko“ oder „kein Risiko für berufliche Einschränkungen“. Eine pauschale Beurteilung dieser Art ist aber nicht ausreichend. Die Risikoprüfer der Gesellschaften wollen diese Frage andhand der Krankheitsdetails auf Grundlage des bei den Gesellschaften vorliegenden Datenmaterials selbst einschätzen.

Wichtig: Die meisten Gesellschaften akzeptieren solche Atteste grundsätzlich von allen in Deutschland niedergelassenen Ärzten. Natürlich ist eine solche ärztliche Bescheinigung aber deutlich aussagekräftiger, wenn sie von einem Arzt der passenden Fachrichtung stammt. Nicht anerkannt werden häufig Atteste von Ehegatten und Verwandten in gerader Linie der untersuchten Person.

Attest bei Fehl-, Dauer- oder Abrechnungsdiagnosen

Manchmal ist ein solches Attest auch sinnvoll, um Fehldiagnosen, Dauerdiagnosen oder Abrechnungsdiagnosen bzw. nicht stattgefundene Behandlungen in der Krankenakte zu entkräften. Diese finden sich leider nicht selten in Krankenakten oder Patientenquittungen nach § 630 g BGB.

In einem Versicherungsantrag müssen Sie grundsätzlich nur Erkrankungen oder Behandlungen angeben, die stattgefunden haben und der Realität entsprechen. Trotzdem kann bzw. wird es im Leistungsfall Ärger geben, wenn die Akten des Arztes oder der Krankenversicherung ein anderes Bild vermitteln. Möglicherweise praktiziert der Arzt dann schon gar nicht mehr und Sie geraten in Beweisnot. Eine Änderung der Krankenakte ist im Nachhinein normalerweise nicht mehr möglich.

Bei der Überprüfung ist ein Grundverständnis der sog. ICD10 Codes hilfreich, mit denen Diagnosen verschlüsselt werden. Achten Sie dabei im ambulanten Bereich besonders auf  folgende Zusatzkennzeichen für Diagnosesicherheit: V (nur eine Verdachtsdiagnose bzw. auszuschließende Diagnose), Z (ggf. symptomloser Zustand nach der betreffenden Diagnose), A (ausgeschlossene Diagnose) und G (gesicherte Diagnose – wird auch verwendet wenn A, V oder Z nicht zutreffen). Besonders sensibel sind F-Diagnosen aus dem Bereich der Psychischen und Verhaltensstörungen.

Im ersten Schritt sollten Sie alle in dem Auszug aus Ihrer Krankenakte aus Ihrer Sicht korrekt angegebenen Informationen in unserem bewährten Beiblatt für Gesundheitsfragen notieren und alle dort abgefragten Details ergänzen. Risikoprüfer können mit „nackten“ Auszügen aus Krankenakten wenig anfangen, da dort i.d.R. der weitere Verlauf der Erkrankung und die Genesung fehlen (idealerweise folgenlos verheilt und möglichst lange behandlungs- und beschwerdefrei).

Im zweiten Schritt bitte falsche oder übertriebene Angaben überprüfen und dazu die aus Ihrer Sicht korrekten Umstände notieren. Auch dafür nutzen Sie am besten unser Beiblatt für Gesundheitsfragen (erste Zeile: die Falschangabe, darunter in der nächsten Zeile die aus Ihrer Sicht korrekten Angaben), damit auch der weitere Behandlungsverlauf und das Ergebnis (idealerweise folgenlos verheilt und möglichst lange behandlungs- und beschwerdefrei) dokumentiert sind. Sinnvollerweise notieren Sie darin auch direkt schon Zeugen, die die korrekten Angaben bestätigen können. Mit diesen Angaben können wir für Sie schon einmal recherchieren, ob unzutreffende Angaben bei der Gesundheitsprüfung Probleme bereiten würden und damit auch im Leistungsfall relevant sein können.

Sollte es sich danach um relevante Falschangaben handeln, sollten Sie im dritten Schritt von dem behandelnden Arzt jetzt schon vorbeugend eine (am besten auch in der Krankenakte vermerkte) aktuelle Bestätigung bzw. einen Arztbericht einholen, worin entweder:

1. die unrichtige Diagnose oder Behandlung explizit richtig gestellt wird, z.B.
   – es handelte sich nur um eine nicht bestätigte Verdachtsdiagnose (V) oder Ausschlussdiagnose (A), die irrtümlich falsch als gesichert (G) kodiert wurde
   – es wurde für die Abrechnung kein passenderer ICD-10 Code gefunden,
   – die Software des Arztes ließ nur eine begrenzte, nicht genau passende Auswahl zu,
   – eine nicht mehr vorliegende Diagnose wurde (ggf. softwarebedingt) jedes Mal wieder aufgenommen (sog. „mitgeschleppte Dauerdiagnose“),
   – ein Fehler bzw. Büroversehen des Arztes oder der Arzthelferin,
   – etc.,
2. oder wie in einem „normalen“ Attest (s.o.) der tatsächliche Behandlungsverlauf dokumentiert wird (zwar ggf. im Widerspruch zu Abrechnungen, aber das muss nicht zwingend thematisiert werden).

Für eine solche ärztliche Bescheinigung / ärztliches Attest können Sie auch das hier verlinkte Formular Ärztliche Bescheinigung Attest allgemein verwenden.

Auf die Richtigkeit eines solchen Attests, das nicht auf einer falschen oder unvollständigen Information des Arztes durch den Patienten beruht, darf sich der Patient bei der Kommunikation mit dem Versicherer lt. BGH (BGH ZR 40/65 02.11.1967 in VersR 1968, 41) verlassen.

Dieses Attest brauchen Sie beim Antrag nicht unbedingt mit einzureichen, es wird Ihnen aber spätestens im Leistungsfall gute Dienste leisten. Ihr Arzt wird Ihnen vermutlich lieber eine solche Bestätigung ausstellen, als die Richtigkeit von Diagnose bzw. Abrechnung bei der kassenärztlichen Vereinigung oder Ärztekammer klären zu lassen – das wäre die unkooperativere Methode der Klärung sollte der Arzt sich questellen.

Ein weiterer Weg, um nicht zutreffende Diagnosen oder nicht stattgefundene Behandlungen beweiskräftig zu dokumentieren (z.B. wenn Sie beim Arzt nichts erreichen können) ist eine schriftliche Bestätigung des Sachverhalts durch einen geeigneten Zeugen (andere Ärzte oder Therapeuten, Eltern, Partner, …). Diese Bestätigung legen Sie dann zusammen mit den Klärungsversuchen gegenüber dem Arzt in Ihrer Akte ab, um für eine mögliche spätere Diskussion gewappnet zu sein.

Attest: Arzt im Ruhestand und Praxis geschlossen

Manche Kunden stellen beim Anfordern von Arztunterlagen fest, dass der damals behandelnde Arzt inzwischen in Ruhestand (i.d.R. mit 67) und die Praxis geschlossen ist. Auch dann gibt es jedoch immer noch Mittel und Wege, um an Ihre Patientenakten zu kommen.

Meistens wird eine Praxis verkauft und der Nachfolger übernimmt die Akten. Dort können die eigenen Patientenunterlagen dann eingesehen werden bzw. der Arzt ist gegen eine geringe Gebühr zur Herausgabe einer Kopie verpflichtet.

Auch wenn eine Praxis bei Ruhestand des Inhabers einfach geschlossen wird, sind die Ärzte verpflichtet, für eine ordnungsgemäße Aufbewahrung von Patientenunterlagen zu sorgen und diese Berechtigten zugänglich zu machen. Entweder im Privathaus, bei einem Kollegen oder einem speziellen Dienstleister. Um den Aufbewahrungsort zu ermitteln können Sie erst erst einmal die üblichen Kommunikationswege versuchen (Telefon, Fax, Post – ggf. mit Nachsendeauftrag). Bleibt eine Antwort aus hilft häufig eine Anfrage bei der zuständigen kassenärztlichen Vereinigung oder Landesärztekammer.