Medizinische Auswahlkriterien Krankenversicherung

Zusatzerklärungen - ArztZur Prüfung der Versicherbarkeit bei sog. „biometrischen Risiken“ (Krankenversicherung, Risikolebensversicherung, Berufsunfähigkeitsversicherung, Schwere Krankheiten Vorsorge / Dread Disease Versicherung) benötigen die Gesellschaften bei ernsteren Vorerkrankungen genauere Angaben zu Diagnose, Therapie, behandelnden Ärzten, Krankheitsverlauf, etc..

Beiblatt Gesundheitsfragen für Anträge

Für ausführlichere Angaben zu einzelnen Erkrankungen / Behandlungen als Anlage zum Antrag hier ein

Medizinische Zusatzerklärungen

Damit unsere Kunden Gesundheitsangaben von Anfang an vollständig vorbereiten können, finden Sie hier für genauere Angaben zu häufigeren bzw. für die Annahmeentscheidung der Gesellschaften besonders relevanten Vorerkrankungen spezielle medizinische Fragebögen / Zusatzerklärungen als ausfüllbare PDF Datei, die gesellschaftsunabhängig verwendet werden können. Darin sollten Sie vorsorglich in einer Anmerkung erwähnen, dass sich die Antworten auf die Fragezeiträume des Antrags beziehen.

WICHTIG: Sofern Sie im o.g. Beiblatt oder einer der folgenden Zusatzerklärungen durchgeführte Untersuchungen im Detail erwähnen (was nicht immer zwingend notwendig ist), fügen Sie bitte möglichst schon den entsprechenden Befund bei (z.B. von einem MRT). Die Frage danach durch die Gesellschaft ist vorprogrammiert. Dies gilt auch für weitere Befunde, Arztberichte oder Entlassungsberichte – bitte direkt beifügen! Sollten Ihnen diese nicht vorliegen, ist es häufig sinnvoll, diese bereits im Vorfeld der Beratung bei Behandlern anzufordern, ggf. schon in Verbindung mit einem Attest, das belegt, dass keine „Rezidivgefahr“ besteht (siehe unten).

Zusatzerklärungen - ArztAttest

Je nach Erkrankung kann für die positive Risikoprüfung der in die Fragezeiträume fallenden Erkrankungen zusätzlich ein ärztliches Attest hilfreich sein, aus dem sich ergibt:

  • Beschwerden / Diagnose: wie hat der Arzt die Erkrankung bezeichnet, ggf. welche Untersuchungen / diagnostischen Maßnahmen wurden wann mit welchen Ergebnissen vorgenommen.
  • Therapie: Welche Behandlungen wurden wann durchgeführt / welche Medikamente wurden wann verschrieben (und auch genommen!).
  • Verlauf / Prognose: idealerweise stellt der Arzt hier fest, dass Sie seit längerem behandlungs- und beschwerdefrei sind, alles folgenlos verheilt ist und keine Rezidivgefahr besteht („mit einem Rezidiv / erneuten Auftreten bzw. daraus folgenden Beschwerden oder Komplikationen ist nach meiner Einschätzung nicht zu rechnen“).

Achtung: Es schadet zwar nicht, wenn der Arzt dabei feststellt „es besteht kein erhöhtes BU Risiko“ oder „kein Risiko für berufliche Einschränkungen“. Eine pauschale Beurteilung dieser Art ist aber nicht ausreichend. Die Risikoprüfer der Gesellschaften wollen diese Frage andhand der Krankheitsdetails auf Grundlage des bei den Gesellschaften vorliegenden Datenmaterials selbst einschätzen.

Attest bei Fehl-, Dauer- oder Abrechnungsdiagnosen

Manchmal ist ein solches Attest auch sinnvoll, um Fehldiagnosen, Dauerdiagnosen oder Abrechnungsdiagnosen bzw. nicht stattgefundene Behandlungen in der Krankenakte zu entkräften. Diese finden sich leider nicht selten in Krankenakten.

In einem Versicherungsantrag müssen Sie grundsätzlich nur Erkrankungen oder Behandlungen angeben, die stattgefunden haben und der Realität entsprechen. Trotzdem kann bzw. wird es im Leistungsfall Ärger geben, wenn die Akten des Arztes oder der Krankenversicherung ein anderes Bild vermitteln. Möglicherweise praktiziert der Arzt dann schon gar nicht mehr und Sie geraten in Beweisnot. Eine Änderung der Krankenakte im Nachhinein ist normalerweise nicht möglich. Daher sollten Sie in diesen Fällen vom Arzt jetzt schon vorbeugend eine (am besten auch in der Krankenakte vermerkte) aktuelle Bestätigung bzw. einen Arztbericht einholen, worin entweder:

  1. die unrichtige Diagnose oder Behandlung explizit richtig gestellt wird (z.B. es wurde für die Abrechnung kein passenderer ICD-10 Code gefunden, die Software des Arztes ließ nur eine begrenzte, nicht genau passende Auswahl zu, eine nicht mehr vorliegende Diagnose wurde – ggf. softwarebedingt – jedes Mal wieder aufgenommen – sog. „mitgeschleppte Dauerdiagnose“, ein Fehler bzw. Büroversehen des Arztes oder der Arzthelferin, etc.), oder
  2. wie in einem „normalen“ Attest (s.o.) der tatsächliche Behandlungsverlauf dokumentiert wird (zwar ggf. im Widerspruch zu Abrechnungen, aber das muss nicht zwingend thematisiert werden).

Auf die Richtigkeit eines solchen Attests, das nicht auf einer falschen oder unvollständigen Information des Arztes durch den Patienten beruht, darf sich der Patient bei der Kommunikation mit dem Versicherer lt. BGH (BGH ZR 40/65 02.11.1967 in VersR 1968, 41) verlassen.

Dieses Attest brauchen Sie beim Antrag nicht unbedingt mit einzureichen, es wird Ihnen aber spätestens im Leistungsfall gute Dienste leisten. Ihr Arzt wird Ihnen vermutlich lieber eine solche Bestätigung ausstellen, als die Richtigkeit von Diagnose bzw. Abrechnung bei der kassenärztlichen Vereinigung oder Ärztekammer klären zu lassen – das wäre die unkooperativere Methode der Klärung sollte der Arzt sich questellen.

Ein weiterer Weg, um nicht zutreffende Diagnosen oder nicht stattgefundene Behandlungen beweiskräftig zu dokumentieren (z.B. wenn Sie beim Arzt nichts erreichen können) ist eine schriftliche Bestätigung des Sachverhalts durch einen geeigneten Zeugen (andere Ärzte oder Therapeuten, Eltern, Partner, …). Diese Bestätigung legen Sie dann zusammen mit den Klärungsversuchen gegenüber dem Arzt in Ihrer Akte ab, um für eine mögliche spätere Diskussion gewappnet zu sein.

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