Gebührenordnung der Ärzte GoÄ

Gebührenordnung: Übernimmt Ihre Krankenversicherung auch die Kosten für mit höheren GOÄ/GOZ Sätzen abrechnende Spezialisten im In- und Ausland? Erstattet Sie auch sog. Analogabrechnungen?

Gebührenordnung – wie rechnen Ärzte ab?Gebührenordnung der Ärzte GoÄ

Die GOÄ (Gebührenordnung für Ärzte) bildet die Grundlage für die Vergütung von ärztlichen Leistungen. Für Zahnärzte gilt entsprechend die Gebührenordnung für Zahnärzte, GOZ.

Als Vergütung stehen dem Arzt nach GOÄ Gebühren, Entschädigungen (Wegegeld, Reiseentschädigung) und Ersatz von Auslagen zu. Dafür bekommt er einen bestimmten dort aufgeführten Betrag als Vergütung. Zum Beispiel kann er für eine Beratung nach GOÄ Ziffer 1 eine Gebühr i.H.v. 4,66 EUR abrechnen.

Je nach Umfang und Schwierigkeit einer Behandlung, kann der behandelnde Arzt Rechnungen mit erhöhten Faktoren bzw. Multiplikatoren bis zum Regelhöchstsatz (2,3-fach) oder Höchstsatz (3,5-fach) stellen. Das heißt der Euro Wert der GOÄ Ziffer wird mit diesem Steigerungssatz multipliziert. Üblich und i.d.R. ohne Begründung möglich ist die Verwendung des 2,3-fachen Regelhöchstsatzes, damit würden die Kosten der o.g. Beratung auf 4,66 x 2,3 = 10,72 EUR steigen.

Die Gebühren und Steigerungssätze der GOÄ sind zunächst verbindlich. Der Arzt hat jedoch die Möglichkeit, die Höchstsätze der GOÄ zu überschreiten. Die hierfür erforderliche individuelle Vereinbarung ist vom Arzt persönlich mit dem Patienten zu treffen; und zwar schriftlich und bevor die Leistung erbracht wird.

Einige modernere medizinische Leistungen sind in den (veralteten) Gebührenordnungen (noch) nicht enthalten. Diese werden häufig analog abgerechnet, siehe Analogabrechnungen.

Gebührenordnung – Empfehlung

Unere Empfehlung zum Thema Gebührenordnung für eine Private Krankenversicherung:

  • Erstattung bis zum Regelhöchstsatz (2,3-fach): ungegnügend!
  • Erstattung bis zum Höchstsatz (3,5-fach): Minimalanforderung
  • Erstattung > Höchstsatz (3,5-fach): Sicherheit für viele Fälle
  • Erstattung inkl. Analogabrechnungen ohne Bindung an GOÄ/GOZ auch im Ausland: optimale Lösung

Gebührenordnung – was zahlt die PKV?

Viele PKV-Tarife begrenzen die Leistungen auf den Regelhöchstsatz bzw. den Höchstsatz. Wie ist das bei Ihrem Tarif?

Werden Rechnungen von Ärzten und Zahnärzten nur bis zum Höchstsatz (= 3,5-fach) der jeweiligen Gebührenordnung bezahlt oder wird auch die Behandlung durch ausgewiesene Spezialisten, die z.B. 5-fach, 7-fach oder 9-fach abrechnen, erstattet? Ansonsten werden Sie in der freien Auswahl, welcher Arzt Sie bei einer ernsteren Erkrankung behandeln soll, ggf. merklich eingeschränkt!

Gebührenordnung – Beispiele

Gebührenordnung – Implantation phake Intraokularlinse

Hier ein Beispiel einer Kundin, die sich aufgrund eines Auges mit stark abweichender Sehstärke im Jahr 2015 in einer spezialisierten Klinik in Köln eine sog. „phake Intraokularlinse“ hat implantieren lassen. Per Honorarvereinbarung wurden hier GOÄ Positionen mit dem 5-fachen und 9-fachen Satz abgerechnet. Augen sind eine recht sensible Geschichte – da würde ich auch lieber zum teureren Experten gehen!

Gebührenordnung Implantation phake Intraokularlinse 9-facher Satz

Gebührenordnung – Augenlidplastik

Ein weiteres Beispiel einer anderen Kundin: eine beidseitige Augenlidplastik zur Straffung des Oberlids bei einer Fachärztin für Plastische und Ästhetische Chirurgie in Köln. Ein 11,7-facher Satz ist schon rekordverdächtig! Andererseits will man auch bei kosmetischen Veränderungen keine unnötigen Risiken eingehen und sich lieber von einer anerkannte Spezialistin behandeln lassen.

Gebührenordnung Augenlidstraffung honorarvereinbarung 11,7-fach

Gebührenordnung – Zahnarzt / Zahnersatz

Hier ein Beispiel der Bayerischen Landeszahnärztekammer zur Abrechnung zahnärztlicher Leistungen per Honorarvereinbarung zum 4,5 bzw. 5-fachen Satz:

Beispiel Honorarvereinbarung Zahnarzt

Gebührenordnung – Ausland?

Werden in Ihrem Tarif bei gezielten Behandlungen im Ausland nur die Kosten, wie bei einer Behandlung in Deutschland nach hiesiger GOÄ/GOZ erstattet?

Medizin in Deutschland ist im weltweiten Vergleich schon ziemlich gut. Da die Forschungskapazitäten in den USA jedoch deutlich höher sind und die Zulassung von Arzneimitteln unkomplizierter verläuft, kommen viele innovative Behandlungsmethoden von dort. Möchten Sie bei ernsten Erkrankungen von dem neuesten Stand der Medizin profitieren, entstehen in den USA schnell sechsstellige Kosten. Viele Tarife übernehmen in diesen Fällen nur die deutlich geringeren Kosten, die hier in Deutschland nach GOÄ entstanden wären. Einige Beispiele: individualisierte Krebstherapie / Immuntherapie – Kosten 475.000 USD, OP Glioblastom – Kosten 80.000 EUR und mehr, Protonentherapie (konzentriert die Strahlung im Tumor und schont gesundes Gewebe, z.B. bei Augentumoren, Hintumoren, HNO-Tumoren, Prostatakarzinom etc.) – Kosten ca. 130.000 USD.

Gute Tarife erstatten die “ortsüblichen Aufwendungen”, d.h. Aufwendungen für medizinisch notwendige Heilbehandlungen, soweit sie den üblichen Berechnungssätzen des jeweiligen Aufenthaltsortes entsprechen. Siehe dazu auch unsere Seite Ausland – Auswahlkriterien Krankenversicherung.

Gebührenordnung – Analogabrechnungen?

Die Gebührenordnungen für Ärzte (GOÄ) und Zahnärzte (GOZ) sind ein über viele Jahre statisches Regelwerk, das teilweise seit 1996 nicht mehr angepasst wurde. Medizin entwickelt sich dagegen (zum Glück!) kontinuierlich weiter.

Damit Ärzte und Zahnärzte insbesondere neue, in der GOÄ noch nicht aufgeführte Leistungen, trotzdem abrechnen können, eröffnen § 6 Abs. 2 GOÄ und § 6 Abs. 1 GOZ die Möglichkeit der sog. „Analogabrechnung„. Solche Leistungen können „analog“ einer gleichwertigen, in der GOÄ bzw. GOZ enthaltenen Leistung abgerechnet werden. Siehe dazu auch die Erläuterungen des PKV-Verbands „Warum nutzen Ärzte Analogabrechnungen?„.

PKV-Erstattung von Analogabrechnungen

Private Krankenversicherungen erstatten private Analogabrechnungen sehr unterschiedlich!

Teils werden Analogabrechnungen nicht (verlässlich) übernommen (z.B. Debeka: „Erstattungsfähig sind Aufwendungen für solche ärztliche Leistungen, die in der GOÄ in der jeweils gültigen Fassung aufgeführt sind. … Für Leistungen, die nicht der GOÄ, der GOZ, dem GebüH oder der GOP entsprechen, kann der Versicherer freiwillige Leistungen erbringen“). Kulanz ist in guten Zeiten eine schöne Sache, aber keine verlässliche Planungsgrundlage für die Zukunft! Siehe dazu auch den Beitrag „Erstattungsausschluß analog berechneter Leistungen durch die PKV: Privatpatienten dritter Klasse?. Es wird berichtet, dass Debeka Sachbearbeiter dies bestätigen, siehe Debeka zahlt keine Analogziffern nach der GOÄ. Die Folge: Debeka Versicherte zahlen ggf. z.B. beim Zahnarzt einiges selbst, siehe den hier verlinkten Bericht einer Debeka-Versicherten vom 8.9.2015:

Hallo, ich bin ganz neu bei der privaten KV und habe in den letzten 2 wochen 2 Wurzelbehandlungen bekommen. Da mit dem Einreichen des Kosten und Heilplans und dessen Zusage soviel Zeit vergeht; habe ich die Wurzelbehandlung gestartet bevor ich eine Zusage der Kostenübernahme von der Debeka bekommen habe. Bisher hatte ich nie Probleme mit der Debeka aber habe heute meinen Kosten und Heilplan zurückbekommen und bin etwas erschrocken da sie jedesmal Kosten über ca 400 € nicht übernehmen. Es geht um die Analogziffern 2050 a, 2220a, 3120a und 9100a. Wie kann ich denn nun vorgehen? Die Debeka habe ich heute schon angerufen und die Dame am Telefon meinte, dass Analogleistungen generell nicht übernommen werden. ( ich persönlich habe den Tarif NW + NC) und beim Zahnarzt hieß es auch dass sie die Analogleistungen nicht aus der Rechnung herausnehmen können. Wie kann ich denn nun vorgehen? Es sind noch weitere Behandlungen bei mir geplannt bei der vorraussichtlihc auch jedes mal Analogziffern in Rechnung gestellt werden.. Ich möchte den Zahnarzt nur sehr ungerne Wechseln aber auf Dauer kann ich mir das nicht leisten. Kann ich eine Beschwerde an die Debeka schreiben, dass sie die Analgoziffern eben doch übernehmen müssen?

Andere Versicherer wie die Hallesche schreiben in ihren Bedingungen ähnlich wie die Debeka: „Aufwendungen für Ärzte sind im tariflichen Umfang innerhalb des Gebührenrahmens der Gebührenordnung für Ärzte (GOÄ) erstattungsfähig.“ Zur Regulierungspraxis gibt die Leistungsabteilung aber folgendes Statement ab: „Analogabrechnungen akzeptieren wir bei bei medizinischer Notwendigkeit in Rahmen der Richtlinien des PKV-Verbandes. Die Kommentierung praxisrelevanter Analogabrechnungen wird fortlaufend gepflegt und ergänzt (aktueller Stand 10.09.2019).“ Deutlich besser als die Debeka, jedoch kann sich die Leistungspraxis grundsätzlich auch wieder ändern.

Leistungsstarke Anbieter wie die Barmenia bieten umfassenden Schutz mit einer offenen Formulierung wie „Gebühren sind in der Krankheitskosten-Vollversicherung im tariflichen Umfang über den Gebührenrahmen der jeweils gültigen amtlichen deutschen Gebührenordnung hinaus erstattungsfähig, sofern im Tarif nichts anderes bestimmt ist.

Analogabrechnung für Ärzte

In § 6 Abs. 2 GOÄ ist das Thema Analogabrechnung für Ärzte wie folgt geregelt:

„Selbständige ärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses berechnet werden.“

Die Bundesärztekammer veröffentlicht regelmäßig Empfehlungen zur Analogabrechnung und ein Verzeichnis der Analogen Bewertungen. Diese Richtschnur für Ärzte zur analogen Abrechnung wird jeweils mit Bundesministerium für Gesundheit  und soziale Sicherung, Bundesministerium des Innern und Verband der privaten Krankenversicherung im sog. „Zentralen Konsultationsausschuss“ abgestimmt. Dieses Empfehlungen sind jedoch weder verbindlich noch abschließend, der Arzt kann unabhängig davon andere oder zusätzliche Leistungen analog abrechnen!

Beispiele ärztliche Analogabrechnungen

Hier einige Beispiele von ärztlichen Analogabrechnungen:

Herztransplantation

Viele Organtransplantationen wie z.B. eine Herztransplantation sind in der GOÄ nicht enthalten. Sie werden als Hilfskonstruktion analog abgerechnet

Kosten: Die Kosten für eine Herztransplantation in Deutschland liegen bei etwa 170.000 EUR.

Stoßwellentherapie

Bei der Stoßwellentherapie werden Schallwellen auf eine zu behandelnde Körperstruktur gebündelt, z. B. eine Verkalkung. Die Stoßwellen sollen Stoffwechselvorgänge in der Tiefe des Körpers beschleunigen und so den Heilungsprozess fördern. Damit werden z.B. Verkalkungen rascher abgebaut und Entzündungen heilen schneller. Bei orthopädischer, chirurgischer oder schmerztherapeutischer Indikation erfolgt eine Abrechnung analog Nr. 1800 GOÄ.

Beispiele für die Anwendung der extrakorporalen Stoßwellentherapie sind

  • Kalkschulter (Tendinosis calcarea)
  • Epikondylitis (Tennis- oder Golferellenbogen)
  • Achillessehnenschmerz (Achillodynie)
  • Entzündung der Ferse (Fasciitis plantaris mit oder ohne Fersensporn)
  • Pseudoarthrose
  • Knochenbruchheilungsstörungen
  • Sehnenansatzentzündung am Hüftkamm
  • Belastungsschmerz an der Kniescheibe (Patellaspitzensyndrom, Jumpers Knee)
  • Belastungsschmerz an der Schienbeinkante
  • Schmerzhafte Reizung der Sehnenansätze
  • Akute und chronische Schmerzen (z. B. an Rücken, Schulter oder Nacken oder durch dauerhaft verkürzte Muskeln)
  • Adduktorenreizungen (z. B. Fußballerleiste)

Kosten: Ca. 326,64 EUR pro Sitzung (Nr. 1800 2,3-fach plus Nr. 445), d.h. je nach Indikation und Umfang der Behandlung ca. 1.000 bis 1.600 EUR.

Kapselendoskopie

Bei der in Deutschland seit 2001 angewandten Kapselendoskopie wird der Dünndarm oder Dickdarm mit einer oral geschluckten Videokapsel nicht invasiv und ohne Strahlenbelastung untersucht. Die Kapsel durchläuft mit Kamera, Lichtquelle und Sender ausgestattet das Verdauungssystem und sendet Aufnahmen an einen Datenrekorder. Siehe dazu auch den Beitrag „Darmspiegelung mit einer Kapsel: Ein Selbstversuch„.

Die Kapselendoskopie kann derzeit nur analog abgerechnet werden, siehe „GOÄ-Ratgeber: Abrechnung einer Kapselendoskopie des Dickdarms„.

Kosten: Ca. 1.400 EUR (davon alleine 700 EUR für die Kapsel).

Transkranielle Magnetstimulation (TMS)

Die repetitive transkranielle Magnetstimulation (rTMS) ist ein biophysikalisches Therapieverfahren zur nichtinvasiven Stimulation des (präfrontalen) Kortex durch ein mit Hilfe einer Spule erzeugtes elektromagnetisches Feld. Die rTMS wird bei verschiedenen psychiatrischen und neurologischen Erkrankungen eingesetzt, vor allem bei depressiven Störungen. Zusätzlich verbessert TMS das „Arbeitsgedächtnis“ bei älteren Menschen.

Für die rTMS existiert in der derzeit geltenden GOÄ keine Abrechnungsposition, siehe „GOÄ-Ratgeber: Abrechnung der repetitiven transkraniellen Magnetstimulation„.

Kosten: Ca. 70 EUR pro Sitzung, d.h. je nach Indikation und Umfang der Behandlung ca. 700 bis 2100 EUR.

Analogabrechnung für Zahnärzte

Für Zahnärzte gibt es eine ähnliche Regelung in § 6 Abs. 1 GOZ:

„Selbstständige zahnärztliche Leistungen, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind, können entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses dieser Verordnung berechnet werden. Sofern auch eine nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertige Leistung im Gebührenverzeichnis dieser Verordnung nicht enthalten ist, kann die selbstständige zahnärztliche Leistung entsprechend einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung der in Absatz 2 genannten Leistungen des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte berechnet werden.“

Die Bundeszahnärztekammer (BZÄK) gibt hierzu Abrechnungsempfehlungen. Bei der Analogabrechnung wird dann eine nach Art, Kosten und Zeitaufwand gleichwertig zu erachtende GOZ-Leistung (oder eine in dem geöffneten Abschnitt der GOÄ enthaltene) herangezogen, die praxisindividuell nach dem tatsächlichen Behandlungsaufwand ermittelt wird.

Beispiele zahnärztliche Analogabrechnungen

Im Bereich der Endodontie werden z.B. folgende Leistungen analog abgerechnet (siehe „Positionspapier Gemäß §6 Abs 1 GOZ analog zu berechnende Leistungen in der Endodontie“)

  • Entfernung von altem, definitivem Wurzelfüllmaterial, je Kanal
  • Entfernung von intrakanalären (ggf. metallischen) Fremdkörpern, je Kanal
  • präendodontischer Aufbau, je Zahn
  • Glasfaserstiftaufbau nach abgeschlossener endodontischer Behandlung zur Aufnahme einer definitiven Füllung
  • Sterilisation eines Wurzelkanals mit Ozon, je Wurzelkanal
  • PACT oder Helbo im Rahmen der endodontischen Therapie nach abgeschlossener Wurzelkanalaufbereitung, je Wurzelkanal
  • Anwendung eines endodontischen Spülprotokolls
  • Wurzelkanalsterilisation mittels Laser, je Kanal
  • dentinadhäsive Wurzelkanalobturation, je Kanal
  • Verschluss, z. B. Via falsa oder offener Apex (Apexifikation) mittels MTA

Die Kosten einer so abgerechneten Wurzelbehandlung können sich je nach Aufwand auf bis zu 1.000 EUR belaufen.

Weitere analoge Leistungen veröffentlicht die BZÄK unter Katalog analoge Leistungen. Dieser Katalog wird fortlaufend aktualisiert und enthält eine umfassende (jedoch nicht abschließende!) Auflistung zahnärztlicher Analogabrechnungen. Hier einige Beispiele:

  • Anwendung von Hypnose
  • Computergestützte Auswertung zur Diagnose und Planung der optisch-elektronischen Abformung
  • Extraorale Infiltrationsanästhesie, Leitungsanästhesie oder Oberflächenanästhesie
  • Sensibilitätstest eines Nervenversorgungsgebietes
  • Anwendung bakterienreduzierender Lacke als Therapiekonzept (z. B. Cervitec)
  • Entfernung einer adhäsiv befestigten Glattflächenversiegelung (z. B. vor Eingliederung eines Brackets)
  • Herstellung und Eingliederung des Medikamententrägers zur Parodontalprophylaxe
  • Kariesrisikotest
  • Lokale Anwendung von Medikamenten zur Parodontalprophylaxe mit einer individuell gefertigten Schiene
  • Mundhygienestatus (Geb. Nr. 1000): mehr als 1 x innerhalb eines Jahres
  • Professionelle Zahnreinigung an Verbindungselementen (Geschiebe, Stege usw.)
  • Prothesenreinigung oder Belagsentfernung an herausnehmbaren ZE (ggf. zahntechn. Leistung gem. § 9 GOZ)
  • Subgingivale nichtchirurgische Belagsentfernung im Rahmen der PZR
  • Einbringung von Farbindikatoren zur Darstellung von Kanaleingängen und Rissen
  • Einbringung einer intrakanalären Stiftverankerung ohne Neuanfertigung oder Abnahme der Krone
  • Eingliederung einer Schiene mit aufgestellten, bzw. eingearbeiteten Prothesenzähnen oder mit Brückengliedern als prov. Versorgung
  • Endodontische Stabilisierung eines Zahnes im Knochen
  • Entfernung eines frakturierten Wurzelkanalinstrumentes/Entfernung von intrakanalären Fremdkörpern
  • Entfernung nekrotischen Pulpengewebes
  • Indirekt angefertigtes Kurzzeitprovisorium (unter drei Monate Tragedauer)
  • Kanalverankerter Kronenaufbau
  • Kariesinfiltrationsbehandlung
  • Keramikstiftaufbau, gefräst
  • Mehrschichtiger Aufbau verlorengegangener Zahnhartsubstanz mit Kompositmaterial in Adhäsivtechnik einschließlich Lichthärtung als Vorbereitung zur Aufnahme einer Krone
  • Mortalamputation an einem bleibenden Zahn
  • Provisorische Krone mit Stiftverankerung
  • Versiegelung von Erosionen, Abrasionen und Attritionen als karies-freie Defektsituation nach Konditionierung
  • Wurzelamputation unter Erhalt der vollständigen Zahnk
  • Keimreduktion der Zahnfleischtasche mittels Laser bei geschlossener PAR
  • Odontoplastik
  • Coverdenture-/Deckprothese auf natürlichem Restbezahnung
  • Coverdenture-/Deckprothese als Hybridkonstruktion (natürliche Restbezahnung und Implantate)
  • Teilprothese ohne Halteelemente
  • Unterfütterung von Brückengliedern bei einer teleskopierenden Brücke
  • Versorgung einer prov. Stiftkrone im Zusammenhang mit einer prov. Brücke -> Brückenglied
  • Elektronische Auswertung von digitalen Darstellungen intraoraler Verhältnisse
  • Schlafapnoe- bzw. Schnarcherschiene
  • Aufbauten von Funktionsflächen im indirekten Verfahren (Repositionsonlays und –veneers bzw. okklusale Veneers)
  • Bewegungsanalyse bzgl. Kiefergelenksdysfunktion
  • CMD-Screening zur Überprüfung des Vorhandenseins spezifischer Symptome craniomandibulärer Dysfunktionen
  • Neuromuskuläre Funktionsanalyse
  • Stabilitätsmessung an Implantaten
  • usw.

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