Kasse Kostenerstattung gesetzliche Krankenversicherung mit Zusatzversicherung und trotzdem “Privatpatient”?

Auf dieser Seite erkläre ich Ihnen, wie Sie sich als gesetzlich Versicherter fast so gut wie privat behandeln lassen können.

Seit 1.4.2007 können Sie als GKV versicherter Patient das Kostenerstattungsprinzip nach § 13 SGB V wählen. Der Arzt rechnet dann mit Ihnen privat ab, Sie sind sozusagen “Privatpatient“.

Dazu müssen Sie Ihre gesetzliche Krankenkasse informieren. Die Entscheidung kann von jedem (Mit-)Versicherten separat für die Bereiche ambulant, stationär, Zahn oder “veranlasste Leistungen” (Medikamente, ambulante OP, Heil- und Hilfsmittel) getroffen werden und gilt für mindestens ein Quartal.

Einschränkungen

Bei der Erstattung durch die GKV gibt es einige Einschränkungen:

  • Es können weiterhin i.d.R. nur Ärzte mit Kassenzulassung aufgesucht werden, also auch keine Psychologen. Ausnahme: mit Zustimmung der GKV wenn medizinisch oder sozial gerechtfertigt und gleichwertige Versorgung (nicht: Heilpraktiker!)
  • Die Kosten dürfen die bei einem GKV Versicherten entstehenden nicht überschreiten
  • 5% Abzug für Verwaltungskosten
  • Laufzeit mind. 1 Quartal
  • Keine Medikamente aus “schwarzer Liste” (“grünes Rezept”)

Übernimmt die GKV bei der Kostenerstattung bestimmte Kosten nicht, erstattet eine private Zusatzversicherung den Rest bis zu 100%. Hierbei gelten die üblichen Wartezeiten von 3 bzw. 8 Monaten, daher sollte die Kostenerstattung erst zum Ablauf der Wartezeit beantragt werden.

Wichtig: erst Zusatzversicherung, dann Kostenerstattungsprinzip!

Wobei macht Kostenerstattung Sinn?

In welchen Bereichen ist das Kostenerstattungsprinzip ggf. sinnvoll:

  • Ambulant: viele Vorteile, der Patient wird direkt zum Privatpatienten (kein Regelleistungsvolumen, keine Wirtschaftlichkeitsprüfung, Honorar nach GOÄ); ggf. können auch “Wahlarzneimittel” separat gewählt werden.
  • Veranlasster Bereich“: auch sehr sinnvoll (Medikamente, ambulante OP, Heil- und Hilfsmittel, Psychotherapie, etc.)
  • stationär: wenig sinnvoll, trotzdem nur allg. Krankenhaus-Leistungen (dafür “normale” stationäre Zusatzversicherung für Chefarzt, 2-Bett Zimmer)
  • Zahn: weniger sinnvoll, da im größten Kostenblock Zahnersatz ohnehin die meisten Leistungen privat abgerechnet werden (d.h. hier “normale” Zahnzusatzversicherung zur Übernahme der Restkosten)

Wichtig: kein Kostenerstattungsprinzip ohne Zusatzversicherung!

Ablauf der Kostenerstattung gem. § 13 SGB V

  1. Wahl der Privatbehandlung und Anzeige bei Krankenkasse (schriftlich)
  2. Bei Bedarf Anmeldung in der Arztpraxis als Privatpatient ohne Chipkarte
  3. Optimale Behandlung und Privatrezepte
  4. Es folgt eine „optimale“ Rechnung nach Gebührenordnung
  5. Zahlung von kleinen Rechnungen sofort, höhere Rechnungen werden erst eingereicht bei der Krankenkasse (AOK)
  6. Die prüft: 1. Ankündigung; 2. Beitragszahlung; 3. „Kleingedrucktes“ (SGB V)
  7. Erstattung nach den Regeln der Kassenmedizin (AZWN) auf das Konto des Versicherten. Rechnung mit Erstattungsvermerk zurück an Versicherten
  8. Diese Vorleistungsbestätigung an Restkostenträger weiterleiten
  9. Zusatzversicherer prüft: 1. Beitragszahlung; 2. „Kleingedrucktes“
  10. Je nach AVB: Erstattung der Restkosten zu 100% an Versicherungsnehmer
  11. Spätestens jetzt Bezahlung des Arztes

Das Prinzip ähnelt der Kostenerstattung bei Beamten, die einen Teil der Rechnung von der Beihilfe und den Rest von der Privaten Krankenversicherung bezahlt bekommen.

Praxistipp: einige gesetzliche Krankenkassen kooperieren beim Kostenerstattungsprinzip mit einem Anbieter einer Krankenzusatzversicherung. Der Kunde reicht die Rechnung nur einmal bei der GKV ein. Diese koordiniert die Erstattung intern mit der Zusatzversicherung und zahlt den Gesamtbetrag mit einem gemeinsamen Abrechnungschreiben aus. Der administrative Aufwand wird dadurch deutlich reduziert.

Wichtig: Beginn der Zusatzversicherung synchronisieren mit dem jeweiligen Quartalsbeginn wg. Entscheidungszeitraum und 3 Monaten Wartezeit (ambulant, außer mit ärztlicher Untersuchung auf eigene Kosten)! Wenn die Zusatzversicherung zum 1.1. beginnt würde man sich also bei der GKV ab dem 1.4. zur Kostenerstattung anmelden.

Hinweis: die Kostenerstattung ist kein “Wahltarif” i.S.v. § 53 SGB V.

Antrag Kostenerstattung bei der GKV

Die Techniker Krankenkasse (TK) erklärt das Kostenerstattungsprinzip und seine Funktionsweise wie hier direkt verlinkt auf ihrer Website ganz anschaulich. Dort kann z.B. der Antrag auf Kostenerstattung direkt online gestellt werden.

Unterschiede GKV vs. Kostenerstattung mit privater Zusatzversicherung

Versicherte, die sich für eine umfassende private Zusatzabsicherung in den Bereichen ambulant (mit Kostenerstattungsprinzip), stationär, Zahn und Krankentagegeld entscheiden, kommen annähernd in den Genuss der auf meinen Seiten “Gesetzlich oder Privat?“, “Systemunterschiede GKV PKV” und “Leistungsvergleich Krankenversicherung gesetzlich vs. privat” beschriebenen Vorteile eines Privatpatienten gegenüber einem “normal” gesetzlich versicherten Patienten.

Hier die wichtigsten Unterschiede des Kostenerstattungsprinzips:

GKV (“Sachleistung”) Kostenerstattung
Behandlung nur soweit ausreichend, zweckmäßig, wirtschaftlich und notwendig (12 SGB V) Behandlung nach Regeln der medizinischen Kunst als Privatpatient
Lange Wartezeiten, insbesondere bei Spezialisten Keine / kurze Wartezeiten, freie Arztwahl
eingeschränkte Medikamentenauswahl nach Budget freie Medikation nach Regeln der medizinischen Kunst als Privatpatient
Eingeschränkte Behandlungsmethoden nach Budget freie Behandlung nach Regeln der medizinischen Kunst als Privatpatient

 Lebenssituationen / Zielgruppen für Kostenerstattung

  • Paare: einer GKV, anderer PKV: „gleicher Top-Schutz für beide“
  • Kinder: immer!
  • Besserverdiener, die in Kürze die Jahresarbeitentgeltgrenze (2012: 50.850 EUR p.a., 2013: 52.200 EUR p.a.) überschreiten: „jetzt schon privat behandeln lassen“, „jetzt Gesundheitszustand (ver)sichern“
  • Freiwillig GKV-Versicherte, die bezüglich eines Wechsels noch unsicher sind: „Jetzt Privatpatient ausprobieren“, „jetzt Gesundheitszustand (ver)sichern“
  • Ärzte, die ihre nach dem Kostenerstattungsprinzip versicherten Patienten besser behandeln können wollen (Flyer für die Arztpraxis sind bei uns erhältlich)

Wichtig: mit der Kostenerstattung erhalten Sie eine deutlich bessere Versorgung, die Abwicklung ist jedoch etwas aufwändiger, als wenn Sie nur Ihre Versichertenkarte vorlegen, da Sie erhaltene Arztrechnungen etc. künftig selbst mit Ihrer GKV und Ihrer Zusatzversicherung abrechnen. Um dabei sicherzugehen, dass Kosten möglichst vollständig übernommen werden, sollten Sie die wichtigsten Parameter (wie funktioniert das Kostenerstattungsprinzip, was zahlt meine Zusatzversicherung) möglichst präsent haben, wenn Sie medizinische Leistungen in Anspruch nehmen!

Anbieterempfehlung Zusatzversicherung

Es gibt nicht DEN idealen Tarif für alle. Auch bei einer Zusatzversicherung nach dem Kostenerstattungsprinzip gibt es eine Vielzahl von Kriterien, aus denen sich je nach individueller Präferenz die persönliche Entscheidung für einen bestimmten Anbieter ergibt. In jedem Fall sollte ein sog. “Restkostentarif” gewählt werden, der wirklich immer leistet, wenn die GKV nicht (alles) bezahlt.

Das Thema Kostenerstattung ist zu komplex, um pauschale Anbieterempfehlungen auszusprechen. Lassen Sie sich also – gerne von uns – fachkundig beraten.

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